Развитие маммологической службы в России

Маммология — мультидисциплинарная проблема, которой занимаются врачи различных специальностей. Это, с одной стороны, затрудняет решение многих организационных вопросов, с другой, показывает насколько многооб­разно влияние различных органов и систем на молочную железу, что осложняет решение проблемы.

Тем не менее, при нашем участии, был издан приказ Минздравсоцразвития России № 154 от 15.03.2006 г., который предусматривает оптимизацию структуры деятельности рентгенорадиологи-ческой и онкологической службы при заболеваниях молочной железы. В нем от­ражены особенности проведения скрининга и дообследования на основе совер­шенствования организации работы смотровых кабинетов, маммографических кабинетов общего назначения на амбулаторном уровне, а также рентгено- и сонооперационных блоков в стационарах. Эти кабинеты выполняют функции дообследования женщин с целью уточненной дооперационной диагностики и осуществления лечебно-диагностических технологий в амбулаторных усло­виях с помощью методик интервенционной радиологии.

Реализация приказа осуществляется в рамках подпрограммы «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации» фе­деральной целевой программы по предупреждению и борьбе с заболеваниями социального характера, а также президентской национальной программы «Здо­ровье». Для этих целей выделено значительное финансирование на техническое и кадровое обеспечение маммологической службы.

Изданию приказа предшествовала предварительная системная много­плановая работа в течение нескольких десятилетий. Она касалась создания и последующего серийного выпуска отечественного оборудования, разработ­ки и внедрения новейших ресурсосберегающих высокоэффективных лечебно-диагностических технологий, создания системы скрининга, дообследования, лечения, реабилитации и профилактики. Перестраивалась и система обучения кадров с целью подготовки врача нового типа, владеющего широким спектром лечебно-диагностических методик в рамках системы непрерывного образова­ния. Также разрабатывались и широко применялись на практике новые формы информационно-просветительской работы.

С учетом этого — самым главным условием реализации приказа по развитию маммологической службы является создание постоянно функционирующей системы мероприятий, включающей целый ряд факторов. Они обусловлены быстро развивающимися лечебно-диагностическими технологиями, необходи­мостью регулярного технического переоснащения, обновления лекарственного обеспечения, внедрения информационных технологий и пр.

В этой связи удивляют высказывания СМИ о том, что оборудование постав­ляется, а работает оно вполсилы, т. е. полностью не загружено, показатели за­болеваемости остаются прежними. Или, к примеру, начинается закупка скрининговых совсем неплохих приборов, а позитивных изменений статистических показателей в раннем выявлении заболеваний не отмечается и т.д.

А происходит это потому, что не соблюдается этапная последовательность реализации системы. Скрининговые приборы закупаются там, где не созданы еще условия для дообследования женщин, где нет маммографов, нет подготов­ленных специалистов. Причем, не только лучевых диагностов, а не готовы и он­кологи делать операции с предварительной разметкой непальпируемых образо­ваний.

Еще не готовы патоморфологи для правильной интерпретации полученной информации при пограничных и начальных проявлениях болезни.

Ни психологически, ни морально не готово руководство регионов для вос­приятия новейших технологий и их необходимости.

Тем более, что при планировании финансирования необходимо учитывать дополнительные расходы на рентгеновскую пленку, на создание современных лабораторий, где проводятся иммунногистохимические исследования ткане­вых факторов прогноза, изучение генетических изменений и пр.

Еще не осведомлены врачи смежных специальностей о новых возможностях диагностики, не информированы о программах оказания современного кон­сервативного лечения с учетом системного подхода и новых тенденций исполь­зования фитотерапии, гомеопатии и пр.

Тем не менее к настоящему времени разработаны и пущены в серию основные типы маммографов для скрининга, диагностики и осуществления инвазивных вме­шательств. Три отечественные компании (ТМО НИИЭМ, Медицинские тех­нологии Лтд, Амико) производят и оснащают ЛПУ регионов аналоговыми маммографами высокого качества, маммографами с биопсийными устройствами, цифровыми полноформатными маммографами, передвижными маммографическими установками.

В комплект поставок входят и устройства для оцифровки маммограмм, что облегчит переходный период к цифровой радиологии.

Важно, что 74 % из диагностического оборудования, идущего в регионы — оте­чественного производства высокого качества с беспроблемным сервисом.

В плане технического переоснащения рентгенологической службы посте­пенно заменяются физически и морально устаревшие маммографы типа «Элек­троника» на современные аналоговые и цифровые.

В целях реализации приказа дополнительно поставлено только в 2006 году еще 600 современных маммографов. Нами проводится постоянный контроль и анализ переоснащения, имеются подробные адреса и телефоны каждого ка­бинета. Поставки и монтаж продолжаются по мере готовности помещений и ме­дицинского персонала. Сейчас поставляется цифровая техника и маммотомы дляВАБ.

Продолжаются научные исследования по поиску новых возможностей ис­пользования рентгеновского излучения для улучшения дифференциальной диагностики заболеваний. Так, мы совместно с ИКИ получили приоритет на ис­пользование рассеянного излучения, которое всегда считалось вредным и ухуд­шало качество маммограмм. Однако научный поиск позволил увидеть новые возможности в использовании, казалось бы, вредного излучения. По разнице атомных весов тканей можно четко отличить микрокальцинаты и холестери­новые включения, имеющие сходные проявления на обычной рентгенограмме. Это позволит избежать неоправданных секторальных резекций с диагности­ческой целью. А, возможно, это коснется и других тканевых структур, имеющих одинаковую плотность на рентгенограмме.

Для реализации приказа в плане подготовки кадров функционирует создан­ная нами система непрерывного образования специалистов в виде организации систематического проведения школ — по 2 школы в год. Проведено 5 Всерос­сийских школ для 400 врачей из 62 территорий России и организованы семи­нары в 18 городах. За это время совместными усилиями ведущих специалистов созданы и утверждены унифицированные современные программы обучения на 2 года, на 144 и 72 часа. Создана кафедра клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии в РУДН. Только в нашем Центре издано 8 книг-монографий и практических руководств, тематических лекций по клинической маммологии, ряд пособий и информационных писем для врачей по новейшим технологиям, также пополнилась библиотека по маммологии за счет публика­ций других институтов.

Проведено 8 Всероссийских конференций по клинической маммологии и реабилитации. За прошедший период специалисты, занимающиеся патоло­гией молочной железы, участвовали и выступали с докладами более чем в 65 конференциях, конгрессах и съездах смежных специалистов.

Одним из важнейших направлений работы, по-прежнему, остается совер­шенствование рентгенорадиологических технологий, поскольку именно они обеспечивают раннюю диагностику, щадящее органосохраняющее лечение, что влияет на продолжительность и качество жизни.

Бурно развивается новое самостоятельное направление — интервенционная радиология в клинической маммологии. Эти технологии позволяют осущест­влять одновременно высокоточную диагностику и лечение в амбулаторных усло­виях, что создает значительную экономию материальных, кадровых, техничес­ких ресурсов и комфортное морально-психиологическое состояние пациентки.

К примеру, склерозирование кисты под УЗ контролем в 3,5 раза дешевле хи­рургического лечения.

Это — дуктография, выполненная специальными инструментами при син­дроме патологической секреции из соска, обеспечивающая диагностику ново­образований менее 1мм. Без внедрения дуктографии — 99% неоправданных секторальных резекций с диагностической целью.

Разные виды биопсий: — под уз контролем, под рентгенологическим — сис­темой пистолет — игла с целью получения клеточного и тканевого материала для гистологического исследования.

Вакуумная аспирационная биопсия с целью получения большого количест­ва материала для иммуногистохимических и цитокинетических исследований, для определения тканевых факторов прогноза. Важнейшим достижением этих технологий явилась возможность удалять непальпируемые доброкачественные опухоли в амбулаторных условиях. Это в 2-3 раза дешевле секторальной резекции и выполняется в течение часа вместо 5—7 койко-дней. Более тесная междисциплинарная интеграция радиологии с возможностя­ми нанотехнологий привела к тому, что в корне изменился и расширился спектр возможностей интервенционной радиологии. Так, при пункции можно полу­чить не только обычную клетку, как это было раньше, но и тончайшие субстан­ции тканевого прогноза вплоть до удаления опухолей, объединив диагности­ческую и лечебную манипуляции.

Вместе с тем, несмотря на активно ведущуюся работу по диагностическому направлению, система не будет полноценно функционировать, если онкологи не возьмут на вооружение новые подходы к лечению пограничных состояний с использованием современных щадящих операций.

Стоит всерьез задуматься о проведении профилактических мастэктомий в связи с выраженными формами фибросклероза, сопровождающегося сгруп­пированными микрокальцинатами.

Так, из 11 оперированных у нас больных с выраженным диффузно-узловым фибросклерозом и с мутациями в генном аппарате, выявлен рак ин ситу у 30% без цитологических данных за рак при пункции.

В этой связи, для реализации национальной программы необходимо про­водить профилактическую работу по предупреждению заболеваний. Развивать новое научное направление на основе объединения аллопатических медицинс­ких знаний, традиционной медицины и ряда направлений косметологии, кото­рые направлены на улучшение комфортности и качества жизни женщин, на со­здание оптимального позитивного морально-психологического настроения.

Необходимость развития этого направления обусловлена еще и тем, что по­явилось множество фитопрепаратов растительного происхождения типа индинол, эпигалакт, мастодинон, агнукастон, фемивел, фемигландин, кониум и пр., которые прекрасно себя зарекомендовали и могут более широко исполь­зоваться для повышения иммунитета, морально-психологической устойчивос­ти, нормализации гормонального баланса и пр.

Система обследования женщин не была бы завершенной, если бы не реша­лись вопросы реабилитации. Разработано положение о кабинете реабилитации как дополнение к приказу, организовано более десятка реабилитационных кабинетов, 20 обществ оказания помощи, проводятся конференции, изготав­ливается отечественное специальное белье. Разрабатываются и используются другие средства профилактики постмастэктомического синдрома.

Среди ПЕРВООЧЕРЕДНЫХ ЗАДАЧ следует выделить следующие:

- разработать программу системных мероприятий по реформированию от­расли, включая оптимизацию структуры и широкое внедрение информаци­онных технологий, повышение роли службы лучевой диагностики на уровне первичного звена медицинской помощи, усиление профилактической состав­ляющей на основе разработки бездозовых методов скрининга, развитие специ­ализированных ресурсосберегающих технологий, создание условий улучшения управляемости отрасли с усилением мотивации и повышением оплаты труда медицинского персонала низшего, среднего и высшего звена;

- разработать Федеральную программу развития службы лучевой диагностики с учетом динамичного ускорения технического прогресса с учетом глобальных тенденций, состояния здоровья нации, развития инновационной сферы, дина­мики развития ЛПУ сети, путей сближения научной и практической медицины;

- разработать стратегию инвестиций для расширения спектра научного по­иска с учетом повышения конкурентоспособности отечественной научной про­дукции и медицинских услуг на мировом рынке, повышения эффективности научного сотрудничества России с международными организациями на основе анализа динамики сети медицинских научных и образовательных учреждений, динамики количества и качества выполняемых НИР и НИОКР по медицине, динамики патентов и публикаций в стране и за рубежом, динамики карьерного роста научных сотрудников с учетом возрастных категорий и ученых степеней;

- содействовать разработке отечественного оборудования и инструментария, в том числе для интервенционной радиологии. Реализовывать план переосна­щения службы;

- усовершенствовать систему непрерывной подготовки кадров для практичес­кой медицины руководящего, высшего и среднего звена с учетом возрастания роли междисциплинарной интеграции, своевременного пополнения багажа знаний и приобретения практических навыков для реализации быстро развивающихся технологий. Представить учебные программы, контрольные тесты в Интернете;

- разработать концепцию и реализовать систему информационного обеспече­ния службы с учетом внедрения средств телемедицины, АРМ врача — лучевого диагноста, компьютерной автоматизированной диагностики (КАД), компью­терных систем единого информационного внутри- и межбольничного про­странства на основе как российских, так и мировых стандартов и пр., с учетом необходимости подготовки соответствующих кадров.

Необходимы более тесные контакты смежных обществ для проведения сов­местных монотематических съездов и конгрессов, чтобы знать о новостях в других областях и выработать единую тактику и стратегию взаимодействия в вопросах диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний женщин.