Профилактика внутрибольничного инфицирования Мероприятия, направленные на обработку гибких эндоскопов

В последние два десятилетия малоинвазивные методы диагностики и лечения, основанные на применении сложных фиброскопических аппаратов (гибких эндоскопов) вошли в широкую медицинскую практику. В США ежегодно выполняется около 10 миллионов исследований желудочно-кишечного тракта и около 580 тысяч бронхоскопий. В России с 80-х годов по настоящее время число подобных вмешательств возросло с 2-х до 7-8 и более на 100 жителей в год.

Между тем, эпидемиологическая ситуация по социально значимым инфекциям (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др). на протяжении последних лет остается напряженной, что значительно увеличивает инфекционные риски любых инвазивных вмешательств. В исследованиях, проведенных Голиковым В.Г. (2004г.) показано, что число пациентов с гепатитом В и С в анамнезе, подвергнутых эндоскопическим исследованиям в городской больнице г. Санкт-Петербурга с 1996 по 2003 год, увеличилось более чем в 6 раз. [2]. Несмотря на неоспоримые преимущества метода эндоскопии в диагностике и лечении различных заболеваний, с начала 70-х годов в зарубежной научной литературе стали появляться сообщения о фактах инфекционных осложнений, развившихся у пациентов после проведения эндоскопических манипуляций. [2], [3]

Таким образом, проблема предельно актуальна и требует тщательного рассмотрения.

На сегодняшний день существуют санитарные нормы, правила и методические указания по обращению с гибкими эндоскопами и инструментами к ним,по какой схеме, и каким образом проводить дезинфекцию этого сложного оборудования.

Варианты обработки эндоскопов

Применяемые в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) эндоскопы и большее число инструментов к ним относятся к изделиям многократного применения.[4]

Эндоскопы и инструменты к ним, использованные при манипуляциях у инфекционного больного, после предварительной очистки подлежат обработке по указанной схеме №1 (п. 2.5., п.п. 4.1.-4.9).[4]

Для эндоскопов здесь вводится понятие окончательной очистки - это полное удаление загрязнений с поверхностей и из каналов эндоскопов, используемых при нестерильных эндоскопических манипуляциях. [4]

В настоящее время в мире существует несколько технологий обработки гибких эндоскопов.

1. Ручная обработка

Самым распространенным методом в России является ручная обработка, когда все этапы выполняются медицинским персоналом вручную. Обработка инструментария данным способом подразумевает жесткий контроль каждого этапа. Главные ошибки при ручной обработке – это некачественная очистка, чрезмерное разбавление дезинфицирующих растворов, неправильно выбранный дезинфектант (например, обладающий фиксирующим действием), неполное заполнение каналов [5]. На первый взгляд, обработка эндоскопов вручную – это самая дешевая технология. Однако, именно в ходе ручной обработки медсестры наиболее сильно подвергаются воздействию химических веществ. Если подсчитать затраты на создание нормальных условий для работы (вентиляция, адекватные размеры помещения, стоимость расхода воды и дезсредств, емкостей для обработки и т.д.), а также потери, связанные с больничными листами и уходом медсестер из профессии, то можно уверенно сказать, что этот метод обработки требует серьезных материальных вложений.

2. Полуавтоматические установки

Первым шагом от ручной обработки к автоматизации процесса стало использование полуавтоматических установок, в которых растворы заливаются в емкости и при помощи ручного насоса поочередно подаются в плоскую ванну, где уложен эндоскоп. Не смотря на то, что, по сравнению с ручной обработкой, улучшено заполнение каналов, эффективность обработки по прежнему зависит от тщательности предварительно проведенной ручной обработки. Кроме этого, отсутствие сушки эндоскопа и емкости в которой производят дезинфекцию, приводит к быстрому разбавлению дезинфицирующего раствора и потере его активности. Поэтому при использовании полуавтоматов необходимо так же часто контролировать активность дезинфектанта, как и при ручной обработке.

Еще одна очень важная деталь в использовании полуавтоматов – это добросовестно работающий персонал, так как весь процесс зависит от качества выполнения работы.

3. Автоматические системы

Автоматические системы для обработки гибких эндоскопов (АСОГЭ) предназначены для автоматической очистки и дезинфекции загруженных в них гибких эндоскопов. За рубежом они стали неотъемлемой частью оборудования, которым оснащается эндоскопическое отделение.

Это связано с тем, что обработка эндоскопов в АСОГЕ позволяют стандартизировать обработку, делают ее более воспроизводимой и надежной, чем при ручном методе, позволяют избежать таких нарушений и ошибок технологии, как неполная очистка и дезинфекция каналов, чрезмерное разбавление и загрязнение дезинфицирующего раствора, неполный отмыв остатков дезинфицирующего средства и др.

Кроме того, уменьшают контакт персонала отделения с дезинфицирующими средствами, сокращают время, которое тратит медсестра на обработку, и делают ее проще и удобнее.

Профессиональными организациями специалистов в эндоскопии и инфекционном контроле были разработаны критерии, по которым полезно оценить принципы работы и особенности конструкции при выборе АСОГЭ

1. Наличие циклов очистки, дезинфекции, промывки: очистка является важнейшим этапом обработки эндоскопов. Поэтому только АСОГЭ, которые имеют все необходимые циклы обработки ( очистка, ДВУ, отмыв) могут быть рекомендованы для использования.

2. Подача жидкостей во все каналы: одним из главных требований к АСОГЭ является пропускание растворов и воды через все каналы (биопсийный, аспирационный, подачи воды, дополнительных каналов подачи воздуха, углекислого газа) эндоскопов разных моделей.

3. Сушка: цикл продува воздухом каналов эндоскопа должен завершать обработку.

4. Самообработка системы: цикл самодезинфекции непременно должен охватывать все элементы машины, контактирующие с водой и растворами, для предупреждения колонизации системы и формирования биопленок, которые могут контаминировать инструменты, обрабатываемые в них, на этапе заключительного промывания.

5. Возможность перепрограммирования режимов в зависимости от используемых моющих и дезинфицирующих средств: система должна быть совместима с дезинфицирующим средством, которое будет в ней использоваться.

6. Предварительная фильтрация воды, подающейся в систему: вода, которая используется в машине для промывки эндоскопов, должна быть подвергнута фильтрации. [5]

Число модификаций АСОГЭ растет с каждым днем. Но все они могут быть разделены на две группы:

АСОГЭ типа «re-use»: стандартные системы, в которых – дезинфицирующий раствор используется многократно;

АСОГЭ типа «single-shot»: – передовые системы с однократным применением всех растворов, в первую очередь – дезинфицирующего.

Совместно с Шведским концерном Getinge, компания «Фармстер» предлагает на рынок товаров для Здравоохранения машину для дезинфекции гибких эндоскопов Poka-Yoke AER.

Стать мировым лидером в области стерилизации и дезинфекции Getinge помогло отличное знание рутины больничной жизни.

Каким бы совершенным ни был продукт, этого недостаточно. Для обеспечения максимально надежного инфекционного контроля необходимо рассматривать технологический процесс в целом.

Поэтому предлагается не просто машина для дезинфекции эндоскопов, а комплексная система с тщательно подобранными принадлежностями.

С одной стороны эта система простая и удобная, с другой – надежная и безопасная.

Очистка вручную

Первичную очистку и промывку каналов выполняют в процедурном кабинете, не разбирая эндоскоп.

Очистка вручную продолжается в помещении для обработки эндоскопов.

Обработка в автоматической машине

В идеале, машину для обработки эндоскопов следует размещать так, чтобы она «делила» помещение на две части.

Сушка и хранение

После завершения цикла обработки эндоскоп вынимают из машины на «чистой» стороне.

В этой части помещения обычно устанавливается шкаф для хранения стерильных материалов и принадлежностей, принтер для распечатки данных процесса, навесной стол для заключительной сборки эндоскопов, шкаф для хранения эндоскопов.

Профилактика распространения внутрибольничных инфекций предполагает рассмотрение общей картины и, насколько возможно, устранение риска человеческих ошибок.

Например, как исключить ситуации, когда после прикосновения к загрязненному эндоскопу медицинской сестре приходится касаться ручек, панели, клавиш пуска или устройства для считывания штрих-кодов, оставляя на них микроорганизмы, которые будут «подобраны» при выгрузке чистого эндоскопа?

Ответ: организовать процедуру, не требующую прикосновений.

1.Завершив очистку ручным способом, оператор нажимает педаль, чтобы открыть машину. Нет необходимости притрагиваться к каким-либо ручкам или клавишам.

2. После того, как оператор уложил эндоскоп в машине для обработки, электронная метка на эндоскопе автоматически опознается установленной на машине антенной системы радиочастотной идентификации (RFID). Операторам также присваиваются электронные метки для автоматической идентификации пользователей.

При нажатии на ножную педаль машина для обработки эндоскопов Poka-Yoke закрывает крышку, автоматически (на основании информации в электронной метке) выбирает нужный для конкретного эндоскопа цикл и запускает программу

3. Такая процедура обладает многими преимуществами.

Во-первых, она проста и экономит время оператора. Не нужно никуда вносить никаких данных, достаточно загрузить эндоскоп и нажать педаль.

Во-вторых, она снижает риск человеческих ошибок. Может быть использован только подходящий именно для загруженного в машину эндоскопа цикл. Нельзя запустить машину или произвести разгрузку без сохранения надлежащим образом информации о пользователе.

В-третьих, она снижает риск перекрестной контаминации. Не нужно касаться кнопок, чтобы открыть или закрыть крышку, выбрать программу, ввести информацию о пользователе, запустить машину или выгрузить чистый эндоскоп.

Трудно придумать что-либо проще и безопасней.

В качестве дезинфицирующего средства используется препарат на основе надуксусной кислоты, поставляемый в двух отдельных канистрах (Реактив А и Реактив В) емкостью по 4,5 литра. Реагенты смешиваются внутри машины, и их хватает на 70-80 циклов.

Дезинфектант является одноразовым средством, т.е. оно не регенерируется и не используется повторно.

Только один способ установки канистр с дезинфицирующим средством – правильный

Поскольку канистры с Реактивом А и Реактивом В имеют разную форму, каждую из них можно установить только на предназначенное для нее место. Ошибки исключены.

Таким образом, Poka-Yoke является одной из самых совершенных систем для автоматической обработки эндоскопов. Она соответствует самым высоким требованиям, которые предъявляются международные профессиональные организации эндоскопистов и эпидемиологов, обеспечивает высочайшее качество обработки гибких эндоскопов и полную безопасность пациента и персонала. Целесообразность автоматизированной обработки доказана огромным опытом зарубежного здравоохранения. Несмотря на то, что ручная обработка может быть такой же эффективной, как автоматизированная, условий, которые должны быть при этом соблюдены, гораздо больше.

Литература

1.Онищенко Г.Г.О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями.// Стерилизация и госпитальные инфекции 1/2006 – стр. 6

2. «Медицинский бизнес». Эпидемиологические проблемы предупреждения инфекционных заболеваний при гибкой эндоскопии. №6 (154) 2007г.

3. Корнев И.И. Предстерилизационная подготовка изделий медицинского назначения – важнейший этап стерилизации. Стерилизация и госпитальные инфекции 1(3) 2007. стр. 17

4. Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним. Методические указания МУ 3.5.1937-04

5. «Homo Medicus» Апрель 2007, «Технологии автоматизированной обработки гибких эндоскопов»