Хронический гепатит с: симптомы и лечение

Классификация и стадии развития

Классификация острого гепатита С3:

• по выраженности клинических проявлений — субклинический, клинический (желтушный, безжелтушный, стертый);
• по степени тяжести — легкая, средняя, тяжелая;
• по длительности и цикличности течения — острое (до 3 месяцев), затяжное (3-6 месяцев), с рецидивами и обострениями.

Преимущественно острый гепатит С протекает в среднетяжелой форме, у 30% больных – в легкой. В редких случаях возможно тяжелое течение болезни, а у лиц с сопутствующим хроническим гепатитом B возможно молниеносное течение гепатита C с неблагоприятным исходом.

Если клинические и лабораторные признаки активной инфекции сохраняются дольше 6 месяцев, процесс считается хроническим. Хроническое заболевание классифицируют в зависимости от вирусного генотипа, наличия цирроза печени и внепеченочных проявлений.

Стадии развития оценивают по изменениям структуры печени (фиброзу)4:

0 – фиброза нет.

1 – слабовыраженный фиброз. Рубцовая ткань появляется по ходу печеночных сосудов без образования перегородок.

2 – умеренный фиброз. Появляются единичные перегородки из рубцовой ткани, мешающие кровоснабжению органа.

3 – выраженный фиброз. Множественные рубцовые перегородки, нарушающие печеночную структуру.

Патогенез заболевания

вакцины

Что же происходит при вирусном гепатите С?

1. Инкубационный период

• Вирус попадет в кровь и с ней доставляется в клетки печени – гепатоциты.
• В гепатоците происходит размножение вируса – репликация РНК.
• Вирус выделяет в кровь белки-токсины (антигены), в том числе и те, которые разрушают клеточную стенку гепатоцита (цитотоксические белки).
• Наступает гепатит, постепенно разрушаются клетки печени.
• Иммунитет начинает реагировать на вирус только через 1 месяц или даже более. Сначала к клеткам печени приходят лимфоциты, макрофаги, NK-киллеры и другие клетки клеточного иммунитета. Антитела к вирусу гепатита С на этом этапе еще не определяются.

2. Период клинических проявлений:

• Из поврежденных печеночных клеток выделяются ферменты печени, которые дополнительно разрушают гепатоциты.
• В ответ на белки и реакцию клеточного иммунитета в организме вырабатываются иммуноглобулины (антитела), специфические именно к гепатиту С. В результате этого количество вируса в крови резко снижается.
• В процесс вовлекается аутоиммунные реакции, то есть когда иммунитет воспринимает свои клетки, как чужие. При этом иммуноглобулины к гепатиту С разрушают гепатоцит вместе с вирусом, усугубляя течение гепатита.

3. Период восстановления:4. Переход в хроническую форму гепатита С:

• При переходе гепатита С в хроническую форму вирус постоянно мутирует, изменяется и беспрепятственно размножается, а выработанные иммуноглобулины не успевают реагировать на новые мутации. Иммунный ответ перестает быть эффективным.
• При хроническом гепатите С гибель печеночных клеток происходит медленно и постепенно, иногда до цирроза печени может пройти несколько десятков лет.
• На фоне гепатита нарушается жировой обмен в печени, что может привести к развитию жирового гепатоза (стеатоза), то есть когда нормальная печеночная ткань замещается жировой.
• Происходит истощение иммунитета, дальнейшее разрушение печени. В первую очередь поражаются клетки Т-лимфоциты. Именно эти клетки повреждаются и при ВИЧ, поэтому ВИЧ и гепатит С усугубляют течение друг друга.
• Возможно наступление ремиссии с риском развития следующих рецидивов. Печень может частично восстановиться (регенерироваться), но только в том случае, если не наступил цирроз печени.

легкие

Что происходит в печени больного?

• Острое течение гепатита С. Печень несколько увеличивается в размерах, наполняется кровью (ярко багрового цвета), поверхность гладкая, ровная. В печени определяется небольшое количество очагов некроза (разрушенной ткани), определяются очаги жировой дистрофии. Кровоток в печени не нарушен.
• При хроническом течении гепатита С количество очагов некроза увеличивается, на месте разрушенной печеночной ткани образуется фиброз – разрастание соединительной ткани, которая не выполняет функции гепатоцитов. Печень продолжает быть увеличенной. Сначала образуются единичные фиброзные тяжи, затем соединительная ткань постепенно замещает печеночную ткань, то есть возникает цирроз печени. При этом печень уменьшается в размере, сморщивается, становится бугристой. Уменьшение количества нормальных гепатоцитов приводит к печеночной недостаточности, печень постепенно или остро перестает выполнять свои функции.
• При циррозе печени нарушается кровообращение по печеночным сосудам, возникает синдром портальной гипертензии, варикозное расширение вен печеночных сосудов. При этом образуются дополнительные сосуды (анастомозы), через которые часть крови циркулирует, минуя печень. Недостаток крови и кислорода в печеночной дольке способствует дальнейшему разрушению печени, усугубляя печеночную недостаточность.
• Вирус гепатита С влияет на генетический материал клеток печени, что может закончиться образованием раковой опухоли.

Пути заражения ВГС и группы риска

Прежде чем выяснить как лечить хронический гепатит С, нужно понять, каким образом вирус мог попасть в организм пациента.

ВГС в основном передается через контакт с зараженной кровью. Таким образом, инфицирование может произойти:

• При посещении маникюрных, пирсинг- или тату-салонов;
• В процессе переливания крови или процедуры диализа;
• Во время хирургической или стоматологической операции;
• По причине незащищенного полового контакта с уже заболевшим ВГС человеком;
• При использовании личной зубной щетки или бритвенного станка заболевшего;
• При несоблюдении гигиенических норм в процессе ухода за больными.

В группе риска находятся маленькие дети, лица с ослабленным иммунитетом, наркозависимые и клинический персонал, регулярно взаимодействующий с зараженными пациентами. Если при постановке диагноза ВГС больной может точно вспомнить, когда именно произошло заражение, это поможет лечащему врачу определить, как лечить хронический гепатит С в его случае.

Лечение гепатита С

Лечиться придется долго, тщательно соблюдая рекомендации врача. Основа терапии ― прием противовирусных препаратов, направленных на уничтожение возбудителя заболевания в организме. Вирус может быть полностью выведен из организма пациента с помощью терапии. О том, что это произошло, говорит стойкий отрицательный анализ на РНК вируса в крови через 12 недель после того, как курс терапии завершен.

Больному могут быть назначены лекарства для защиты печеночной ткани от повреждения⁵. Точный план ведения пациента врач составляет в индивидуальном порядке, ориентируясь на форму заболевания, особенности его течения и общее состояние больного.

Образ жизни с гепатитом C

Ниже приводятся ответы на некоторые вопросы о питании, работе, путешествиях и рождении ребенка у больных гепатитом С.

Для больных гепатитом С рекомендуется соблюдать диету № 5. Разрешаются:

• молочные продукты;
• отварное или тушеное нежирное мясо (говядина, курица, индейка, кролик);
• маложирная рыба (щука, карп, судак, треска, морской окунь);
• овощи фрукты, квашеная капуста;
• крупяные и мучные несдобные изделия;
• супы и борщи на овощных бульонах.

Ограничивают жирные продукты, такие как сливочное масло, сливки, сметану, сыр, колбасные изделия, рыбную икру, а также мясные бульоны, яйца (желтки) и помидоры.

Запрещены:

• все виды алкоголя (даже пиво);
• свинина, баранина, гусь, утка;
• острое, маринады, жареное, копченое;
• жирные кондитерские изделия;
• шоколад, кофе, какао;
• томатный сок.

На время острого периода болезни необходим покой, все виды физической нагрузки исключаются. Спустя 3–6 месяцев после улучшения состояния можно постепенно возвращаться к привычному образу жизни, при условии хорошего самочувствия и удовлетворительных показателей анализов крови.

Следите за своим весом, ешьте полезную пищу. Как показывают исследования, излишний вес повышает риск появления жировых отложений в печени, что может усугубить ваше заболевание. При нормальном весе вы также будете лучше реагировать на лечение. Для поддержания здоровья необходимо строго соблюдать рекомендации по диете, режиму и приему лекарственных препаратов.

Не существует надежных критериев полного излечения. Иногда болезнь возвращается вновь. Поэтому всем, кто перенес гепатит С нужно периодически наблюдаться у врача. Режим посещения и сдачи анализов определяет врач. Обычно плановое обследование назначается через 1, 3, 6 месяцев после выписки из больницы (если была госпитализация) или на усмотрение врача, у которого вы состоите на диспансерном учете.

Обычно наблюдение за здоровьем перенесших гепатит С производится на базе гепатологических центров или инфекционных кабинетов при территориальной поликлинике.

Если работа не связана с профессиональными вредностями, тяжелыми нагрузками, и вы справляетесь со своими обязанностями несмотря на инфекцию, не обязательно сообщать о своем диагнозе начальнику. Исключением являются виды работы, связанные с контактом с кровью, например — медицинская деятельность.

Если вы планируете поехать за границу, проконсультируйтесь со своим врачом о прививках. Возможно, вам стоит взять в поездку медицинские документы, такие как результаты анализов или историю болезни на случай, если вам потребуется лечение за рубежом.

Беременность и гепатит С

От беременности нужно строго воздерживаться на протяжении лечения, так как лекарственные препараты могут оказать вредное действие на плод. После окончания лечения можно планировать рождение ребенка, но есть небольшой риск (примерно 2%), что гепатит C передастся от матери к малышу. Риск выше, если у матери также есть ВИЧ.

Если гепатит C у мужчины, есть небольшая вероятность, что он передаст инфекцию женщине во время незащищенного секса. Поэтому во время беременности обязательно сдаются анализы на гепатит С.

Как происходит заражение?

Данное заболевание имеет парентеральный механизм заражения, что означает, что данный возбудитель попадает в кровяное русло и передается через кровь. Соответственно, основными путями заражения являются:

– нестерильные шприцы;

– половой путь (менее распространен, чем при вирусном гепатите В);

-использование нестерильных медицинских или косметических инструментов;

– от матери к ребёнку (во время родов);

– переливание крови и её компонентов;

Возбудителем вирусного гепатита С является РНК-содержащий вирус из семейства Флавивирусов. Вирус обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Известно, что вирус устойчив к нагреванию до 50°С, полная его инактивация наступает через 30 минут при температуре 60°С и через 2 минуты при температуре 100°С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов.

Вирус, попав через поврежденную кожу или слизистые в организм, разносится с током крови и попадает в печень, где происходит его репликация (размножение). Прямого разрушающего действия на клетки печени он не оказывает. Разрушение происходит через опосредованный механизм «сбоя» в работе иммунной системы, в результате чего иммунные защитные агенты уничтожают клетки своей собственной печени, пораженные вирусом. В результате может происходить массированное разрушение печени. Разрушенная печеночная ткань замещается в печени образованием фибротической ткани (рубцов). Если масштаб воспалительных разрушений окажется большим, размер печеночного фиброза будет также большим. А на языке медицины это назовут формированием цирроза печени.

Симптомы хронического гепатита C

Заболеванию свойственен длительный латентный период, на протяжении которого зараженный человек ни на что не жалуется; иногда его беспокоят общие признаки – утомляемость, слабость. Они имеют преходящий характер и прекращаются самостоятельно. Люди с хроническим гепатитом C живут, не зная об инфекции, месяцы, годы и даже десятилетия.

Типичные проявления

Это группа признаков, возникновение которых четко указывает на наличие поражения печени:

1. Тошнота, рвота, отсутствие аппетита.
2. Увеличение печени, чувство тяжести в животе.
3. Потемнение мочи, серый цвет каловых масс.
4. Желтушная окраска кожи разной степени интенсивности, зуд
5. Боль в суставах, мышцах, а также в правом верхнем квадранте живота.

Указанные признаки нарастают постепенно.

Формирование цирроза (плотные фиброзные узлы в печени) занимает различное время, но тогда к симптомам хронического гепатита C присоединяется истощение – пациент теряет вес, страдает от постоянной тошноты, тяжести в животе.

Портальная гипертензия, причина которой – повышенное давление в воротной вене, – привносит такое проявление, как дилатированная (расширенная) венозная сеть на животе. Ее без труда замечают при визуальном осмотре. Кроме этого, увеличивается диаметр просвета вен пищевода и желудка, но для подтверждения требуется фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), во время которой эти отделы осматриваются при помощи гибкой оптической трубки-эндоскопа. В брюшной полости определяется серозный выпот (асцит).

Атипичные проявления

Их можно назвать также общими, неспецифическими – они дополняют объективную картину, описанную в предыдущем разделе, но вместе с тем не могут быть отнесены только к симптомам, сопутствующим поражению печени. Хронический вирусный гепатит Cхарактеризуется такими признаками как:

• усталость даже при небольшой физической нагрузке;
• постоянная слабость, раздражительность, нервозность, угнетенное настроение;
• длительное стойкое повышение температуры тела без объективных причин.

Утомляемость может восприниматься как последствие повседневной загруженности и нередко остается без внимания – ее начинают оценивать как симптом патологии только после развития типичного комплекса проявлений. Лихорадка, как правило, субфебрильная (в пределах 37,1–37,9 °C). В истории болезни часто фиксируются депрессивные расстройства.

Меры защиты от вируса

К сожалению, на сегодняшний день какой-либо специфической профилактики, то есть вакцинации от вируса гепатита С, не существует. Поскольку это особенность самого возбудителя. А значит, вся ответственность по профилактике ложится на самого человека.

Чтобы обезопасить себя от заражения вирусом гепатита С, нужно придерживаться простых правил:

• не употреблять наркотики;
• если решили сделать пирсинг, татуировку, косметологические процедуры, обращаться только в лицензированные салоны, использующие стерильные инструменты;
• пользоваться только личными предметами гигиены: зубными щётками, бритвами, маникюрными (педикюрными) принадлежностями, не использовать чужие;
• для профилактики полового пути передачи использовать барьерные средства защиты (презервативы);
• перед планированием беременности женщинам рекомендуется пройти обследование на вирус гепатита С.

Вирус опасен, но инфекция излечима

СКАЧАТЬ МАТЕРИАЛЫ ТЕМЫ

Классификация

Заболевание может быть острым или хроническим², но, учитывая бессимптомный характер протекания болезни, первые симптомы гепатита C возникают лишь  на стадии цирроза¹, основой которого является изменение ткани печени ― фиброз, возникающий при хроническом заболевании. Фиброз ― это разрастание соединительной ткани с постепенным изменением ее структуры и утратой функций органа. По степени выраженности фиброза печени врачи выделяют 5 стадий развития заболевания:

• нулевая ― отсутствие фиброза;
• первая ― незначительный фиброз, соединительная ткань начинает постепенно разрастаться вокруг желчных протоков и гепатоцитов;
• вторая ― соединительная ткань продолжает разрастаться и образует перегородки;
• третья ― значительный фиброз, нарушение кровоснабжения органа;
• четвертая ― нарушение архитектоники и изменение структуры органа.

Хотя симптомы гепатита С на ранних стадиях могут отсутствовать, важно начинать бороться с ним как можно раньше, пока структура органа еще не изменена и он функционирует. При отсутствии лечения развивается цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома (рак) печени

Источники

1. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 9 выпуск. Под ред. А.Б. Жебруна, В.И. Покровского. СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера, 2013. – 190 с.
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. – 200 с.
3. Гепатит C. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень № 164, Июль 2013 г.
4. Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D, Degenhardt L. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet. 2011 Aug 13;378(9791):571-83.
5. Yu CI, Chiang BL. A new insight into hepatitis C vaccine development. J Biomed Biotechnol. 2010;2010:548280.
6. Жданов К.В., Лобзин Ю. В., Гусев Д.А., Козлов К.В. Вирусные гепатиты. СПб.: Фолиант, 2011. – 304 с.
7. Liang TJ, Ghany MG. Current and future therapies for hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2013 May 16;368(20):1907-17.
8. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Морозова М.А. и др. Современные схемы лечения больных хроническим гепатитом С. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012;1:С.46 – 54.

Диагностика

Диагноз устанавливается только на основании лабораторных анализов. При посещении врача тот осматривает и опрашивает пациента. В частности, доктор интересуется образом жизни человека, а также информацией об инфицировании близких людей, с которыми пациент тесно контактирует.

При осмотре врач обращает внимание на цвет кожи и глаз, состояние вен, наличие сосудистых звездочек, отеков или асцита, а затем назначает анализы

Клинический анализ крови

У пациента определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Этот параметр указывает на наличие/отсутствие воспалительного процесса в организме. Также определяется лейкоцитарная формула – количество лейкоцитов в единице объема крови. По этим параметрам можно косвенно судить о хронической вирусной инфекции⁶. Если имеются подозрения на цирроз печени, то также определяют уровень тромбоцитов для выявления признаков кровотечения и анемии.

Биохимический анализ крови

Показатели при гепатите С:

• аланинаминотрансфераза (АЛТ) – повышение или нормальный уровень;
• аспартатаминотрансфераза (АСТ) – повышение или нормальный уровень;
• гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) – повышение или норма;
• щелочная фосфатаза (ЩФ) – повышение;
• общий билирубин – повышение или норма (при циррозе может преобладать непрямая фракция билирубина);
• общий белок – снижение (указывает на ухудшение состояния печени);
• протромбиновый индекс – снижение (указывает на ухудшение состояния пациента);
• креатинин, амилаза, холестерин, сахар – могут быть отклонения.

Другие лабораторные исследования

При подозрении на гепатит С также сдают следующие анализы:

• альфафетопротеин – онкомаркер, повышение уровня которого может свидетельствовать о наличии злокачественного процесса в печени;
• общий анализ мочи – определение белка и уробилина в моче.

Инструментальная диагностика

Для оценки состояния печени и других органов при подозрении на гепатит С врачи рекомендуют следующие инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это необходимо для определения увеличения или изменения структуры печени.
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – эндоскопический метод исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС проводят с целью выявления варикозного расширения вен пищевода.
• Фибросканирование – метод оценки фиброза печени.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) печени и органов брюшной полости с использованием контрастных веществ. Эти методы помогают определить небольшие новообразования (при развитии опухолевых процессов на фоне гепатита С).
• Пункционная биопсия – забор небольшого фрагмента печеночных тканей. Это инвазивный способ оценки фиброза и/или диагностики злокачественных опухолей печени. Пункционную биопсию проводят не всегда.

Эти методы диагностики показывают состояние печени и других органов брюшной полости. Однако на основании этих данных нельзя установить диагноз «гепатит С», ведь для этого нужно выявить либо сам вирус, либо выработанные к нему антитела.

Анализы на гепатит С

Для выявления инфекции, а также определения подтипа вируса гепатита С применяют следующие исследования:

• Иммуноферментный анализ (ИФА) – это качественный анализ, позволяющий лишь дать ответ на вопрос – встречался ли организм с вирусом. Возможно, что человек переболел острой формой и уже не болеет, а антитела еще циркулируют в крови. Кроме того, ИФА также не позволяет определить форму и стадию заболевания.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – способ определения в биологическом образце (например, в крови) генетического материала тех или иных возбудителей.
• Генотипирование – разновидность метода ПЦР, который позволяет определить генотип вируса. Современные системы анализа обеспечивают почти 100% точность определения генотипа. Эта информация крайне важна для прогнозирования течения заболевания и выбора оптимального варианта лечения.
• Анализ клеток-мишеней – ПЦР на наличие РНК вируса в иммунных клетках крови. В некоторых случаях вирус «прячется» в клетках иммунной системы, и в плазме крови его не выявляют. ПЦР-анализ клеток мишеней позволяет определить скрытую форму гепатита С.

Важно!

Как понимать результаты ИФА и ПЦР

После получения результатов исследования необходимо обратиться к врачу, который их расшифрует. Если вы получили отрицательные результаты ИФА и ПЦР, то это говорит о том, что на 97% инфекция отсутствует. В таких случаях вам могут посоветовать провести ПЦР-анализ иммунокомпетентных клеток-мишеней. В некоторых случаях даже проводят анализ клеток костного мозга и гепатоцитов.