Hcv-инфекция

Как происходит инфицирование гепатитом C

Для передачи инфекции необходим контакт с кровью. Специалисты отмечают несколько основных путей заражения:

• инъекционное введение наркотиков с использованием общего инструмента;

• плохое обеззараживание многоразовых медицинских инструментов;

• пренебрежение мерами безопасности при проведении инвазивных процедур (инъекции, татуировки и др.);

• переливание крови и плазмы зараженного человека здоровым людям;

• гомосексуальные половые контакты;

• передача инфекции от больной матери новорожденному.

Гепатитом С нельзя заразиться во время рукопожатия, объятия или поцелуя с инфицированным. Инфекция не способна передаваться через еду, напитки, так что совместная трапеза безопасна. При принятии мер удается избежать передачи инфекции новорожденному от зараженной матери. Пациентки с гепатитом С могут кормить ребенка грудью: вирус не передается через материнское молоко.

Диагностика и лечение HCV

Вирусные гепатиты являются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Наиболее распространенным и опасным является гепатит C (HCV). В основном он передается через контакт с зараженной кровью, но также может передаваться половым путем и от матери к ребенку во время родов. HCV может привести к развитию хронической инфекции, что может привести к циррозу печени и раку печени.

Диагностика HCV является важным шагом для своевременного начала лечения. Для этого проводятся следующие исследования:

Анализ крови на антитела к HCV: этот тест позволяет определить наличие антител к вирусу HCV, что свидетельствует о присутствии инфекции. Однако положительный результат этого теста требует подтверждения более специфическими тестами.

ПЦР-тест: данный тест позволяет определить наличие самого вируса в организме. Он более точный и чувствительный по сравнению с анализом на антитела.

ПЦР-тест также позволяет определить генотип вируса HCV, что важно для выбора оптимального лечения. Лечение HCV должно быть назначено и проведено под наблюдением врача-гепатолога или инфекциониста

Современные протоколы лечения основаны на применении прямых антивирусных препаратов (ПАП). Эти лекарства позволяют эффективно снизить вирусную нагрузку в организме, достичь ремиссии и предотвратить прогрессирование заболевания

Лечение HCV должно быть назначено и проведено под наблюдением врача-гепатолога или инфекциониста. Современные протоколы лечения основаны на применении прямых антивирусных препаратов (ПАП). Эти лекарства позволяют эффективно снизить вирусную нагрузку в организме, достичь ремиссии и предотвратить прогрессирование заболевания.

Продолжительность лечения может быть разной и зависит от генотипа вируса HCV и наличия сочетанных патологий. ПАП обычно принимают в течение 8-12 недель. После завершения лечения проводят контрольное обследование, включающее повторный ПЦР-тест, чтобы убедиться в эффективности терапии.

После успешного лечения и достижения ремиссии важно соблюдать меры предосторожности, чтобы не заразиться повторно. Пациентам рекомендуется контролировать свое здоровье, избегать контакта с кровью других людей и использовать презервативы при половых контактах

Важно помнить, что каждый случай HCV уникален, и лечение должно быть назначено индивидуально под контролем врача

Как расшифровать результаты анализов?

По результатам исследований необходимо выявить одну из фаз гепатита.

• При латентном течении — нельзя обнаружить никаких маркеров антител.
• В острую фазу — возбудитель появляется в крови, наличие инфицирования можно подтвердить маркерами по антителам (IgM, IgG, суммарному показателю) и РНК.
• При переходе в фазу восстановления — в крови остаются антитела к иммуноглобулинам IgG.

График показывает, что первый достоверный факт присутствия вируса подтверждается по наличию РНК (с десятого дня заражения)

Полную расшифровку развернутого исследования на антитела может сделать только врач специалист. В норме у здорового человека никаких антител к вирусу гепатита нет. Бывают случаи, когда при отрицательной пробе на антитела у пациента выявляется вирусная нагрузка. Такой результат нельзя сразу перевести в разряд ошибок лаборатории.

Ситуация может объясняться ранним этапом развития инфекции, кровь взята в тот момент, когда антитела еще не сформировались.

Оценка развернутых исследований

Приводим первичную (грубую) оценку анализов на антитела в сочетании с наличием РНК (генного материала). Окончательный диагноз ставится с учетом полного биохимического обследования функций печени. При остром вирусном гепатите С — в крови имеются антитела к IgM и core IgG, положительный генный тест, нет антител к неструктурированным белкам (NS).

Хронический гепатит С с высокой активностью сопровождается — наличием всех видов антител (IgM, core IgG, NS) и положительным тестом на РНК вируса. Хронический гепатит С в латентной фазе показывает — антитела к типу core и NS, отсутствие к IgM, негативное значение теста на РНК.

В период выздоровления — длительно удерживаются положительные тесты на иммуноглобулины типа G, возможно некоторое повышение фракций NS, другие тесты будут отрицательными. Специалисты придают значение выяснению соотношения между антителами к IgM и IgG.

Так, в острую фазу коэффициент IgM/IgG составляет 3–4 (количественно антитела IgM преобладают, что указывает на высокую активность воспаления). В процессе лечения и приближения выздоровления коэффициент становится в 1,5–2 раза меньше. Так подтверждается падение активности вируса.

Сдать анализ можно по собственному желанию инкогнито в частных клиниках

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что первичная инфекция ВГС чаще всего протекает бессимптомно, в первое время после заражения у большинства инфицированных она не диагностируется. У пациентов с хронической инфекцией ВГС она также часто не диагностируется, поскольку болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов, связанных с серьезным поражением печени.

Диагностика инфицирования ВГС проводится в два этапа:

Для выявления лиц с вирусной инфекцией выполняется серологическое исследование на антитела к ВГС.
При положительном результате теста на антитела к ВГС для подтверждения хронической инфекции и необходимости лечения требуется выполнение тестирования на наличие в крови пациента рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС

Этот тест имеет важное значение, поскольку примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция спонтанно излечивается за счет сильного ответа иммунной системы и не требует лечения. У таких пациентов даже при отсутствии инфекции результат исследования на антитела к ВГС будет положительным

Тест на наличие РНК ВГС может быть выполнен в лаборатории или с помощью простого аппарата в клинике.
Новые инновационные пробы, например, на коровый антиген ВГС, находятся в стадии экспериментального тестирования и позволят в будущем проводить одноэтапную диагностику активной инфекции гепатита С.

В случае диагностирования хронической инфекции ВГС пациента необходимо обследовать для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это можно сделать с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов. Решение относительно методов лечения и ведения пациента принимается на основе данных о степени поражения печени.

Ранняя диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений, связанных с инфекцией, и дальнейшую передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование лиц в группах повышенного риска инфицирования.

При высоких уровнях серопревалентности антител к ВГС среди населения (определяемых как серопревалентность антител к ВГС>2% или >5%), ВОЗ рекомендует проводить скрининг доноров крови, а также целенаправленное или адресное тестирование конкретных групп высокого риска, включая мигрантов из эндемичных регионов, работников здравоохранения, лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), лиц, находящихся в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), работников секс-индустрии и ВИЧ-инфицированных лиц.

ВОЗ рекомендует, чтобы все взрослые имели доступ к тестированию на ВГС и имели возможность его проведения в сочетании с получением услуг по профилактике, оказанию помощи и лечению.

Около 2,3 млн человек из примерно 39 миллионов людей, живущих с ВИЧ, в мире имеют серологические признаки текущей или перенесенной инфекции ВГС. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из основных причин заболеваемости и смертности среди людей, живущих с ВИЧ.

Как можно выявить гепатит С

Постановкой диагноза и лечением заболевания занимается врач-гепатолог. Чтобы определить, здоров ли человек, проводят исследование крови на содержание антител к HCV. При положительном результате назначается дополнительный анализ на выявление рибонуклеиновой кислоты возбудителя гепатита С. Если подтверждена хроническая инфекция, проводятся обследования для оценки состояния печени, степени ее поражения. Для этих целей используют инвазивные и неинвазивные методы: биопсию, УЗИ, компьютерную томографию. По результатам диагностики, с учетом вирусной нагрузки, подбирается схема лечения. 

Описание исследования

Гепатита С (HCV) – это вирусная инфекция, поражающая печень. Она зачастую сразу носит хронический характер и может никак себя не проявлять (иметь латентное течение), а также вызывает нарушение работы иммунной системы организма. В 5 случаях из 100 заболевание характеризуется наличием желтухи, в 95% протекает в безжелтушной форме.

Вирус гепатита С входит в семейство т.н. флавивирусов и отличается высокой устойчивостью к воздействию внешней среды. Белки, составляющие его (их всего три), выступают в роли антигенов со сходными между собой свойствами. Они-то и обуславливают продукцию антител anti-HCV-core.

На сегодняшний день определено 6 подвидов вируса. Такое обилие генетических вариантов делает его «трудноуловимым» для иммунной системы организма, что создает проблемы при разработке вакцины и постановке диагноза в лабораторных условиях (если антитела при инфицировании отсутствуют или не определяются из-за крайне незначительного количества, т.н. серонегативная форма гепатита С). Эта изменчивость вируса является также причиной того, что болезнь изначально может иметь хроническую форму.

Инфицирование гепатитом С происходит:

В подавляющем большинстве случаев заражение происходит через кровь, половым путем крайне редко. Особенную опасность вирус гепатита С представляет для колющихся наркоманов, медработников, пациентов с почечной недостаточностью, лиц, нуждающихся в переливании крови; часто меняющих половых партнеров, находящихся в местах лишения свободы.

При попадании в организм, вирус проникает в макрофаги крови (клетки, захватывающие инородные и вредные вещества) и клеточные структуры печени и начинает в них процесс клонирования (самовоспроизведения). Это приводит к разрушению клеток печени. Кроме того, разрушаются клетки, отвечающие за иммунный ответ, что обусловлено схожестью антигенов вируса и антигенов гистосовместимости (системы тканевой совместимости человека).

Системные проявления действия вируса могут выражаться в возникновении следующих аутоиммунных состояний (они характеризуются тем, что иммунная система организма начинает бороться сама с собой):

В отличие от других видов гепатитов, гепатит С чаще других принимает хроническую форму и меньше проявляется клинически. Статистические данные говорят о том, что у 20-50 человек из 100 заболевших, осложнением инфекции становится развитие цирроза, а у 1,25 – 2,5% – возникает рак печени.

Продолжительность инкубационного периода инфекции – от 5 до 20 дней. Его конец характеризуется повышением концентрации в крови ферментов, вырабатываемых печенью (трансаминаз), что происходит по причине разрушения печеночных клеток. Для острого периода характерны слабость, ухудшение аппетита. В трети случаев болезнь сопровождается лихорадкой, артралгией (болями в суставах), полиморфной сыпью (сыпью, состоящей из разных элементов – папул, геморрагий, везикул, булл и пр.). Иногда у пациентов присутствуют боли в верхней части живота и полинейропатия (поражение периферических нервов, вызывающее снижение чувствительности, вялые параличи и пр.). Всего у 5% пациентов наблюдаются застойные явления в желчных путях. В результате лабораторных исследований обнаруживается наличие цитолиза (полного или частичного растворения клеток под воздействием антител). Уровень печеночных трансминаз, пятикратно превышающий нормальный, и наличие признаков печеночно-клеточной недостаточности дает повод предположить поражение организма одновременно двумя вирусами гепатита – С и В.

Данное исследование позволяет обнаружить РНК вируса гепатита С (ВГС) в сыворотке крови пациента. Тестирование проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с выявлением специфических фрагментов РНК вируса гепатита С в режиме «онлайн». Суть молекулярно-биологического метода ПЦР состоит в значительном увеличении низких концентраций участков РНК вируса и отслеживании их в реальном времени.

Исходя из рекомендаций ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) относительно гепатита С, окончательный диагноз устанавливается в случае, когда РНК ВГС в сыворотке крови выявляется трижды. Кроме того, условием для установления диагноза является отсутствие прочих показателей гепатита у пациента. На острой стадии гепатита С, РНК вируса обнаруживается в сыворотке крови уже спустя 1-2 недели после заражения, тогда как антитела к инфекции появляются в организме гораздо позже.

Тест на антитела к гепатиту C: что значит положительный результат?

Если результат положительный, это означает, что заболевание выявлено или же было ранее. В редких случаях организм успешно побеждает вирус естественным путем. Поэтому положительный результат не всегда говорит о том, что человек болен. Этот результат указывает на то, что у человека произошел контакт с вирусом, но точно не известно, остался ли он в организме.

Равно, как и отрицательный. Ведь антитела могут быть скрыты от глаз диагностов в течение 9 недель после того, как произошло заражение.

Поэтому на практике обычно используется ПЦР тест, который определяет, есть ли вирус в организме сейчас. Наиболее надежным является сочетание положительных ПЦР и ИФА тестов. Это указывает на наиболее высокую вероятность присутствия вируса в организме человека.

Стоит ли бояться?

Нет, конечно. На то, чтобы вирус действительно сделал что-то плохое с печенью, может понадобиться от 10 до 40 лет. Все зависит от образа жизни и ряда других факторов. Врач может назначить лечение, рекомендовать диету и предложить некоторые советы по тому, как продлить продолжительность жизни при этом заболевании.

Риск рака печени составляет лишь 2-3%. То есть, он сравнительно небольшой.

Также врач может назначить анализы на вирусную нагрузку, определение генотипа вируса.

Лечение гепатита С

Лечиться придется долго, тщательно соблюдая рекомендации врача. Основа терапии ― прием противовирусных препаратов, направленных на уничтожение возбудителя заболевания в организме. Вирус может быть полностью выведен из организма пациента с помощью терапии. О том, что это произошло, говорит стойкий отрицательный анализ на РНК вируса в крови через 12 недель после того, как курс терапии завершен.

Больному могут быть назначены лекарства для защиты печеночной ткани от повреждения⁵. Точный план ведения пациента врач составляет в индивидуальном порядке, ориентируясь на форму заболевания, особенности его течения и общее состояние больного.

Что происходит в организме после инфицирования

С момента обнаружения HCV, строение вируса, его жизнедеятельность и патогенез гепатита С изучались в образцах крови как инфицированных людей, так и шимпанзе. После заражения патоген выделяют не только в гепатоцитах, но и в гемопоэтических клетках. 

Специалисты не могут с уверенностью сказать, осуществляется ли репликация вируса вне печени. Однако случаи повторного возникновения заболевания после тотальной трансплантации печени указывают на такую возможность. О внепеченочном развитии патологии свидетельствуют криоглобулинемия, поздняя кожная порфирия, гломерулонефрит и ряд других болезней. 

Отдельные звенья развития вируса и иммунного ответа человека изучены не до конца. Вскоре после заражения в крови обнаруживаются антитела против структурных и неструктурных протеинов HCV: core, Е1, Е2, NS3–NS4. Данный физиологический защитный механизм лежит в основе одного из методов диагностики гепатита С. 

Перенесенный HCV не приводит к формированию защитного иммунитета. После лечения возможно или реинфицирование, или заражение другим генотипом. 

Опасны осложнения вирусной инфекции. Установлено, что репликация HCV приводит к некрозу клеток печени, а отмершие участки замещаются соединительной тканью. Впоследствии фиброз сменяется циррозом. У 5–6 человек из 100 с подтвержденным диагнозом гепатита С приблизительно через 20–25 лет (иногда раньше, т. к. многое зависит от генотипа) выявляют злокачественное новообразование в печени.

Как диагностировать наличие возбудителя в крови

Чтобы подтвердить наличие инфекции в организме, доктора назначают специфические исследования, которые проводятся в несколько этапов.

Принципы диагностического процесса приведены на схеме:

В соответствии с общепринятым протоколом, диагностировать гепатит С начинают с серологического иммуноферментного анализа (ИФА). Данное исследование заключается в выявлении специфических иммуноглобулинов (IgG и IgM), которые являются реакцией организма на определенные протеины HCV. 

Однако результаты ИФА нельзя считать 100% гарантией наличия или отсутствия гепатита С. Для подтверждения инфицирования (или же при сомнительных данных) в обязательном порядке проводят качественный анализ методом полимеразной цепной реакции. Исследование позволяет установить, есть ли в крови РНК возбудителя заболевания. 

Если HCV не обнаружен, дальнейшее обследование пациента прекращают. Но если риск заражения высок (например, при контакте с кровью, половой акт с инфицированным, рождение ребенка от больной матери и т.д.) перечисленные исследования выполняют заново через несколько недель. При положительном результате качественной ПЦР необходим количественный анализ для определения РНК вируса, выяснение генотипа и ряд других тестов. 

Аналитическая чувствительность РНК HCV современных тест-систем ПЦР позволяет выявить возбудителя через 1,5–2 недели после заражения.

Микробиология возбудителя

Вирус гепатита С принадлежит к группе персистирующих патогенов, генетически неоднороден, является слабым антигеном, обладает средней степенью устойчивости и выраженной канцерогенностью, способен ускользать от иммунного надзора. HCV обнаруживается в крови и секретах. Продолжительность вирусемии длительная. Возбудитель, в основном, поражает клетки печени (гепатоциты), но доказано, что он также может размножаться в клетках крови — мононуклеарах.

Строение

HCV является оболочечным вирусом. Ом имеет сферическую форму. Диаметр вириона составляет от 30 до 75- нм. Поверх капсида располагается суперкапсид — внешняя оболочка, состоящая из липидов и белков. Оболочечный комплекс белков Е1 и Е2 обеспечивает связывание вируса с клеткой-мишенью и проникновение в нее. Усилия ученых сегодня направлены на изучение этих механизмов, так как создание лекарственных препаратов, нарушающих эти процессы, привели бы к полной победе над возбудителем.

Рис. 2. Строение HCV.

РНК вируса

Геном вириона маленький (содержит один ген), представлен однонитевой РНК, состоящей из 9400 — 9600 нуклеотидов, окружен капсидом. Области РНК, кодирующие белки Е1 и Е2, обладают большой изменчивостью, что определяет длительное сохранение (персистенцию) вируса в активном состоянии в клетках инфицируемого организма.

В процессе репликации HCV быстро меняют свою антигенную структуру и начинают воспроизводить себя в несколько измененном антигеном варианте, что позволяет им ускользать от воздействия иммунной системы больного.

Для всех типов вируса общим является участок РНК, состоящий из 321 — 341 нуклеотидов, который используется при постановке ПЦР.

Генотипы вируса

HCV присуща генетическая неоднородность. Он имеет большое число гено- и фенотипов. Сегодня известно 11 генетических групп, подразделяющихся на 100 подтипов. 6 из них считаются самыми распространенными. Каждый из генотипов имеет привязанность к той или иной стране или региону. Так генотип 1а распространен в США («американский»), 1b распространен в Японии («японский»), 3а — в Азии («азиатский»). В РФ чаще всего встречаются генотипы1b и 3a. Генотип 1 вируса гепатита С составляет 46,2% среди всех генотипов.

1 генотип вируса гепатита С составляет 46,2% среди всех генотипов. Его отличительными признаками являются:

• Обнаруживается у пациентов, которым переливалась кровь или ее компоненты.
• Тяжелое течение заболевания.
• В клинической картине преобладает астеновегетативный синдром. Не всегда развивается желтуха.
• Большая частота рецидивов. Хронизация инфекции достигает 90%.
• Лечение длительное. При использовании противовирусных препаратов прямого действия длительность лечения составляет не менее 48 недель.
• Стойкий эффект при монотерапии наблюдается только у 18% (у 55% при инфицировании другими генотипами вируса). Стойкий эффект при комбинированной терапии наблюдается только у 28% больных (66% при инфицировании другими генотипами вируса).
• Является основным фактором риска при развитии первичного рака и цирроза печени.

Рис. 2. Жизненный цикл HCV. У больных с хронической формой заболевания вирионы образуются со скоростью 1012 частиц в сутки.

Антигены

Преобладающими (мажорными) являются антигены — структурные оболочечные белки вируса Е1 и Е2 и белок нуклеокапсида С, а также 7 неструктурных белков-ферментов (NS1, NS2 и NS3, NS4a и NS4b, NS5a и NS5b), РНК-полимераза и протеаза. Присутствуют также минорные полипептиды — р7 и белок F.

Культивирование

Вне живого организма (в «пробирке) культивировать HCV не удается. Возможность репликации достигается путем заражения высших приматов — шимпанзе.

Рис. 4. Фото HCV. Электронная микрофотография.

Устойчивость возбудителя

Во внешней среде при комнатной температуре HCV сохраняют свои свойства от 16 часов до 4-х дней, годами сохраняет патогенность при отрицательной температуре, устойчив к воздействию УФО. При кипячении вирус погибает в течение 5 минут, при 60С — в течение 30 минут.