Вирусный гепатит в

Причины

 Острые вирусные гепатиты вызываются своими типами вирусов (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HFV, HGV, HTTV, HSANV) либо их комбинацией. Возбудители гепатитов В и TTV содержат в своей основе дезоксирибонуклеиновую кислоту, остальные – рибонуклеиновую кислоту. Вирусы с энтеральным путем передачи (А, Е) наименее чувствительны к воздействию агрессивных факторов окружающей среды, а вирус гепатита В наиболее стоек – он выдерживает даже длительное кипячение (в течение более чем 10 минут).  Вирусы, имеющие фекально-оральный путь передачи (А, Е, F), при попадании в организм мигрируют сначала в кишечник, затем в печень, где и начинают размножаться, с током желчи вновь попадая в кишечник. Присутствие вирусных тел в крови активирует иммунитет, вследствие чего начинают продуцироваться антитела, останавливающие репликацию вируса. Данная группа острых вирусных гепатитов отличается адекватным ответом иммунитета на инфекцию, благодаря чему они имеют благоприятный прогноз и хорошую чувствительность к лечению.  Патогенез острых вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи более сложный. Репликация вирусов в печени вызывает активацию аутоиммунных процессов, оказывающих повреждающее действие на печень с постепенным переходом заболевания в хроническую форму. Течение острых вирусных гепатитов В, С, D, F, G, SAN, TTV обычно тяжелое, часто встречаются фульминантные (молниеносные) формы, особенно при заражении беременных в последнем триместре.  К инфицированию гепатитами А, Е, F предрасполагает несоблюдение гигиенических мероприятий; парентеральными формами острых вирусных гепатитов – беспорядочная половая жизнь, переливание недостаточно обследованных и некарантинизированных препаратов крови, использование инъекционных наркотических средств, посещение маникюрных и тату-салонов, стоматологических клиник с сомнительной репутацией, совместное использование средств гигиены (особенно бритв).  Острые вирусные гепатиты классифицируют по ряду параметров:  • По этиологии: гепатит А, В, С, D, Е, F, G, SAN, TTV, неустановленной этиологии.  • По течению: субклиническая форма, с типичной клинической картиной, стертая форма, безжелтушная и холестатическая.  • По тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое и фульминантное (злокачественное) течение.

Общие принципы лечения острого гепатита B

Базисная терапия

– полупостельный щадящий режим – при легкой и среднетяжелой форме, строгий постельный – при тяжелой форме;

– обязательное соблюдение рекомендаций по диетическому питанию, щадящему по кулинарной обработке с исключением раздражающих компонентов, экстрагированных мясных и рыбных отваров;

– обильное употребление жидкости – до 2–3-х литров за день;

– контроль за каждодневным опорожнением кишечника;

– предохранение печени от неоправданных второстепенных нагрузок, в том числе и фармпрепаратами, к назначению которых нет жизненно важной необходимости

Противовирусная терапия

– из-за небольшой вероятности трансформации острого гепатита B в хроническую форму (5–10%), многим пациентам с желтушной формой нет необходимости проводить противовирусную терапию;

– при тяжелой форме с возникновением печеночной комы рекомендовано использовать аналоги нуклеозидов;

– назначение интерферона при фульминантном течении острого гепатита B противопоказано.

Синдромальная терапия

– дезинтоксикационная инфузионная терапия, деконтаминация кишечника, профилактика бактериальных осложнений;

– поддержание должного внутрисосудистого объема, метаболического гомеостаза;

– устранение жизнеугрожающих состояний.

Вакцинация против гепатита В

Основным надежным способом профилактики, который гарантирует долгосрочную защиту от вируса, считается вакцинация против гепатита В. Во многих развитых странах осуществляется государственная программа, противодействующая эпидемии HBV. Вакцинация против гепатита В (HBV) в обязательном порядке проводится всем новорожденным детям, а также тем, кто имеет тесный контакт с инфицированными лицами. Вакцина против HBV включена в обязательный перечень детских прививок и в нашей стране. Это объясняется тем, что у младенцев иммунитет еще не сформирован и риск перерастания заболевания в хроническую форму при первичном заражении составляет 100%. Кроме того, введенная в первые после рождения часы вакцина, гарантирует стойкую защиту малыша от HBV на многие годы. Проведенная по всем правилам вакцинация против гепатита В создает надежный иммунный ответ против вируса на 10-15 лет.

Следует отметить, что программа вакцинации была введена не так давно, соответственно взрослое население оказалось не охвачено прививками. Именно поэтому ВОЗ настойчиво рекомендует пройти процедуру вакцинации таким категориям людей: 

• Пациентам с хроническими заболеваниями, которым показана регулярная терапия с помощью инъекционного введения препаратов.
• Пациентам, которые нуждаются в переливании крови.
• Пациентам, которые проходят гемодиализ.
• Сотрудникам медицинских учреждений, которые постоянно контактируют с инфицированными пациентами или с препаратами крови.
• Детям дошкольного возраста.
• Всем лицам, которые в быту контактируют с инфицированными людьми.
• Людям, ведущим активную сексуальную жизнь, в том числе нетрадиционной ориентации.
• Людям, которые отправляются в поездку в регионы с высоким эпидемиологическим порогом.
• Пациентам, которые страдают хроническими заболеваниями билиарной системы.

Этиология

Вирус гепатита B (HBV) относится к семейству гепаднавирусов, он содерржит ДНК. Вирионы HBV достигают в поперечнике 42–45 нм («полные» частицы Дейна), состоящего из наружной липопротеидной оболочки, внутренней оболочки и нуклеокапсида.

Архитектоника оболочки вируса включает поверхностный антиген (HBsAg) и рецепторы для полимеризированного альбумина. В нуклеокапсиде присутствуют ядерный антиген С (HBcAg) и антиген Е (HBeAg).

HBV выявляется в различных биологических вариантах – так называемых мутантных формах. Чаще всего обнаруживают HBeAg-негативный вариант вируса.

Возникновение подобной мутантной формы вируса происходит в результате мутаций в преядерной части генома HBV. Особое значение имеет мутация ДНК-региона, кодирующего α-детерминанту HBsAg. Следствием произошедшей мутации является выраженное снижение антигенности соответствующей специфической детерминанты HBsAg («ускользающий мутант»).

Инфицирование таким мутантом HBV приводит к развитию заболевания даже у вакцинированных лиц, поскольку применяемые вакцины создаются из компонентов S-гена классического (или дикого) типа HBV.

Геном HBV имеет структуру кольцевидной молекулы ДНК, слагающейся из 4-х генов:

– Ген S – кодирует основной белок оболочки и обладает всей информацией о HBsAg, экспрессируется на довольно высоком уровне исключительно в гепатоцитах и под воздействием стероидных гормонов. Этим объясняется опасность возникновения хронического гепатита, образования гепатомы (вероятность возникновения которой у мужчин выше, чем у женщин из-за более низкого фона стероидных гормонов).

– Ген C – содержит информацию о HBcAg и об HBeAg. Имеются предположения, что у матерей, больных вирусным гепатитом B, HBeAg, проникая через плаценту, приводит к иммунной невосприимчивости, что становится одной из предпосылок возникновения хронического гепатита.

– Ген P – отвечает за кодировку ферментов, принимающих активное участие в репликативном цикле вируса.

– Ген X – кодирует белок, активизирующий экспрессию всех вирусных генов, является регуляторным белком, стимулирующим выработку белков вируса, который, вероятнее всего, встроен в конфигурацию вируса гепатита B. HBxAg оказывает определенное влияние в формировании гепатоцеллюлярной карциномы.

В зависимости от вариабельности S гена, определены 8 основных генотипов (A–H) вируса гепатита B. В европейских государствах превалируют генотипы A и D. В России в 93% выявляется генотип D.

Разные генотипы вируса отличаются различной восприимчивостью к противовирусной терапии, подверженностью мутациям, опасностью хронизации и темпами прогрессирования поражения печени.

HBV отличается значительной устойчивостью к влиянию повышенных и пониженных температур. Нагревание вируса до 100ºC приводит к его гибели в течение 2–10 минут, в условиях температуры жилой комнаты вирус сохраняется до полугода, в холодильнике – 6–12 месяцев.

При замораживании жизнеспособность вируса сохраняется до 20-ти лет, а в сухой плазме – 25 лет.

Вирус характеризуется довольно высокой устойчивостью к воздействию 1–2% хлорамина (погибает спустя 2 часа), 1,5% раствора формалина (погибает спустя 7 суток).

Автоклавирование, нагревание до 120ºC полностью подавляет активность вируса через 5 минут, а влияние сухого жара 160ºC – спустя 2 часа.

Прогноз гепатита В

Перед многими больными, зараженными вирусом HBV, встает вопрос, насколько тревожен прогноз гепатита В. Клиническая практика показывает, что при своевременной диагностике и лечении выздоравливает половина больных, особенно, если болезнь протекает в острой форме. Наиболее тяжелый исход возможен при молниеносном течении гепатита В, когда летальные исходы составляют около 85-90% от всего количества инфицированных HBV.

Также неблагоприятным считается прогноз гепатита В, протекающего в хронической форме. Хронический гепатит чаще всего заканчивается циррозом печени – до 20%, а в 5-7% карциномой печени.

Прогноз гепатита В для бессимптомных носителей инфекции благоприятен, таким людям необходимо проходить плановые диспансерные обследования, следить за состоянием своего здоровья и соблюдать все рекомендации по профилактике распространения вируса.

[], [], [], [], [], [],

Профилактика гепатита В

Известно, что основной путь распространения вируса гепатита В – это парентеральный. Следовательно, обеспечение стерильных условий парентерального введения препаратов должно нейтрализовать распространение вируса. Действительно, меры, которые включает профилактика гепатита В, частично контролируются медицинскими работниками. Однако другая половина проблемы нуждается во всеобщем обсуждении, государственных программах и тотальной борьбе с глобальной системной эпидемией – наркоманией

Со стороны мира медицины на протяжение 30 лет проводятся все необходимые мероприятия по профилактике ятрогенных факторов заражения гепатитом В: 

• Диспансерные обследования контактных лиц.
• Строгий контроль и проверка донорской крови.
• Повсеместное использование одноразовых шприцов, инструментов, перчаток.
• Строгий контроль своевременной стерилизации инструментов и приборов многократного использования, а также обработки бытовых предметов и белья в больничных учреждениях.

Более системная профилактика гепатита В – это вакцинация, для которой применяются различные типы вакцин, противодействующих вирусу HBV. Вакцинацию проводят в три этапа, а первичную прививку делают новорожденным в течение первых 10-12 часов после появления на свет. Иммунная защита гарантирована на 5 лет, но чаще всего длится 10 и более лет. Пассивная вакцинация проводится в случаях подозрения на заражение взрослых людей. Введение иммуноглобулина против гепатита В (Neohepatect или аналог) эффективно не позже двух суток после возможного инфицирования, а затем проводится вакцинация по стандартной схеме.

Также профилактика гепатита В требует выполнения несложных правил от самих людей. Соблюдая эти рекомендации можно снизить риск заражения на 90%. 

• Защищенные сексуальные контакты – использование презервативов и других способов предотвращения инфицирования, в том числе и ЗППП (заболеваний передающихся половым путем).
• Использование одноразовых стерильных инструментов, шприцов при инъекциях и других медицинских процедурах.
• Ответственный и продуманный подход к желанию нанести татуировку, в том числе косметическую.
• Использование личных, персональных инструментов для обработки ногтей, для бритья.
• При планировании беременности обязательным является медицинское обследование: нужно пройти тест на наличие или отсутствие вируса гепатита В.

Хронический НВe-позитивный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной «диким» типом вируса HBV, распространён в основном в Европе и Северной Америке, но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBsAg. Характеризуется постоянно повышенной активностью печёночных трансфераз и высоким уровнем виремии. В зависимости от возраста на момент инфицирования этот вариант вирусного гепатита В протекает различно. У детей, инфицированных внутриутробно или перинатально до 18-20-летнего возраста, наблюдают фазу иммунной толерантности – нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болезни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого уровня репликации ДНК HBV и HBeAg-емия. По достижении совершеннолетия у части этих больных происходит спонтанный клиренс HBeAg. Иммунный клиренс HBeAg может протекать бессимптомно или сопровождаться клиническими признаками острого гепатита В. В дальнейшем может наступить ремиссия заболевания и переход в фазу хронической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем HBV ДНК на фоне стойкой HBsAg-eмии.

Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно или перинатально, в дальнейшем развивается HBеАg-позитивный хронический вирусный гепатит В с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает сероконверсия HBeAg/aнти-HBе и формируется прогрессирующее течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование происходит в детском возрасте, то большинство НВ Ag-позитивных детей имеют повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBeAg в анти-НВe обычно происходит в возрасте 13-16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте (характерно для Европы и Северной Америки), заболевание характеризуется наличием клинической симптоматики, стойко повышенной активностью АЛТ. наличием HBeAg и ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди пациентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретённой в детском возрасте или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBeAg из организма составляет от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBsAg составляет 0,5-2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70-80% становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20-50% больных хронической HBV-инфекцией развивается прогрессирующее заболевание и в течение 10-50 лет может сформироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

[], [], [], [], [], [], []

Виды гепатитов

Классификация гепатитов, основанная на течении болезни, представлена острой, а также хронической формами. Они отличаются длительностью патологического процесса и выраженностью клинических симптомов. Если рассматривать острое течение заболевания, то для него характерно быстрое ухудшение состояние человека и яркие признаки печеночного поражения. В случае хронизации инфекционно-воспалительного процесса патология имеет скрытую симптоматику и лишь при обострении проявляется типичной картиной гепатита.

Ниже представлена таблица с различными формами болезни.

Критерии классификации

На основании причины болезни выделяют следующие виды гепатита:

1. вирусный характеризуется инфекционным поражением печени. После проникновения возбудителя в железу начинается его интенсивное размножение, что обуславливает появление симптомов заболевания. Вирус, попадая в гепатоцит (клетку печени), встраивается в ее геном, тем самым запуская патологическую репликацию. После увеличения численности возбудителей они проникают в здоровые структуры органа, где вновь начинают размножаться. Таким образом, постепенно число пораженных гепатоцитов нарастает, печень утрачивает свои функции, и развиваются тяжелые осложнения;
2. токсические виды гепатитов. В эту группу входит несколько форм болезни. Этиология может быть представлена лекарственными средствами, алкоголем или ядами, с которым контактирует человек (употребление грибов, работа на лакокрасочном заводе). При распитии большого количества спиртного на протяжении долгого времени продукты его метаболизма поражают гепатоциты и нарушают функционирование железы, что сопровождается печеночной недостаточностью. Сходный патогенез наблюдается при лекарственной форме заболевания, когда при несоблюдении доз и длительности курса приема определенных групп медикаментов нарушается работа печени. Отдельно следует выделить жировой тип поражения органа. Данная разновидность патологии обусловлена нарушением процессов метаболизма, вследствие чего в клетках откладываются липиды;
3. аутоиммунная форма – отличается нарушением работы иммунной системы, из-за чего она начинает синтезировать антитела против собственных гепатоцитов, распознавая их как чужеродный белок. Не всегда удается установить причину системной дисфункции. При отсутствии терапии заболевание неуклонно прогрессирует и сопровождается тяжелой печеночной недостаточностью.

Патогенез

HBV имеет сродство к различным тканям организма. Наиболее часто выявляется поражение печени, но при этом ДНК вируса выявляется в клетках почек, селезенки, поджелудочной железы, костном мозге и мононуклеарах периферической крови. В отдельных эпизодах при HBV-инфекции периферические мононуклеары поражаются первыми.

В патологическом процессе гепатита B схематично можно выделить несколько основных составляющих:

– заражение и внедрение HBV;

– первоначальная фиксация и внедрение вируса внутрь клетки;

– размножение вируса внутри клетки, с последующим его «выталкиванием» на наружную поверхность гепатоцита и в кровь;

– активация иммунологических реакций, направленных на элиминацию вируса;

– поражение образовавшимися иммунными комплексами органов и систем;

– формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

Тропизм к гепатоцитам предопределен наличием в структуре HBsAg специфического рецептора – полипептида, который обладает активностью связывания альбумина.

После проникновения вируса внутрь гепатоцита его ДНК транспортируется в ядро клетки, где ДНК выполняет роль матрицы для выработки нуклеиновых кислот с последующей сборкой из них нуклеокапсида вируса.

Образовавшиеся нуклеокапсиды из ядра клетки выходят в цитоплазму, где происходит завершающая сборка частиц Дейна – полноценного вируса гепатита B. Затем происходит деструкция гепатоцитов, элиминация вируса; в итоге, последствия острого гепатита B зависят от иммунного ответа организма: синтеза собственного интерферона, реакции гранулярных лимфоцитов, цитотоксических T-лимфоцитов, антителозависимых киллеров, макрофагов и образования антител на антигены HBV, печеночно-специфического липопротеина и некоторых патологически модифицированных тканевых структур печени.

Циркулирующие в крови специфические антитела нейтрализуют антигены вируса, образуются иммунные комплексы, которые поглощаются макрофагами и выделяются почками. При этом могут развиваться всевозможные иммунокомплексные повреждения в виде нефритического синдрома, артериита, артритов, высыпаний на коже.

Благодаря образованию специфических антител происходит освобождение от возбудителя и наступает полное выздоровление.

Инфекционный процесс при HBV может иметь два направления развития: репликация и встраивание ДНК вируса в геном печеночной клетки.

Если происходит репликация ДНК вируса, тогда возникает острый гепатит или начальная стадия хронического гепатита.

Встраивание ДНК в геном печеночной клетки является причиной здорового носительства, а также возникновения хронической HBV-инфекции на поздних стадиях болезни.

Приложение Г1.

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита В по результатам клинико-лабораторной диагностики

Способы передачи инфекции

Вирус передается от человека к человеку. Основной путь передачи — половой, во время незащищенных интимных контактов.

Другие пути передачи3:

• внутривенное употребление наркотиков: по данным ВОЗ, от острого гепатита Bстрадают практически 80% лиц, принимающих наркотики путем инъекций;
• немедицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов: татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр;
• хирургические вмешательства;
• акупунктура;
• гемодиализ;
• переливание крови;
• пересадка органов и тканей;
• стоматологические манипуляции.

Возможен и бытовой способ заражения, если воспользоваться бритвой, зубной щеткой или полотенцем больного человека. В семейных парах происходит интенсивное инфицирование партнеров. Риск заражения достигает 50%, если один из партнеров болен. У остальных членов семьи риск развития болезни составляет 17%.

Токсические гепатиты

Лекарственные гепатиты

Наиболее часто лекарственный гепатит может быть вызван следующими лекарственными препаратами:

• Галотан
• Метилдопа
• Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид (и другие противотуберкулёзные препараты)
• Фенитоин, Вальпроат натрия
• Зидовудин
• Кетоконазол
• Антибиотики группы тетрациклинов, Кларитромицин
• Нифедипин
• Ибупрофен, Индометацин
• Амиодарон
• Гормональные контрацептивы
• Аллопуринол
• Азатиоприн
• Мелбек

Чувствительность к тому или иному лекарственному препарату варьирует от человека к человеку. Вообще, практически любой лекарственный препарат способен вызвать поражение печени и развитие гепатита разной степени тяжести. Особенно тяжёлые формы гепатита развиваются при отравлении такими веществами как: аматоксины и фаллотоксины — токсины плодовых тел некоторых видов грибов рода Аманита или Мухомор (бледной поганки, белой поганки и др.), Галерина и Лепиота; белый фосфор, парацетамол, четырёххлористый углерод, промышленные яды и др.

5.1 Специфическая профилактика

Рекомендуется проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок всем гражданам с целью предупреждения развития заболевания .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии: Стандартная схема вакцинации от гепатита В: 0-1-6 месяцев. Первую прививку делают еще в роддоме, вторую – по достижению месячного возраста, а третью – не раньше, чем через 5 месяцев (на 6 месяце жизни). Такая же схема используются для прививания детей старшего возраста и взрослых (второй укол делают через месяц после первого, а третий – через 5 месяцев). Основной принцип – придерживаться установленного интервала между прививками.

• Детей из группы риска (мать болеет или является носителем гепатита В, мать не обследована во время беременности, в семье есть больной гепатитом, ребенок из неблагополучной семьи) прививают по другой схеме: 0-1-2-12 месяцев.
• Экстренная профилактика. Вакцины для профилактики вирусного гепатита В** могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции — то есть, в случае, если контакт с вирусом (с кровью, половой, бытовой) уже мог иметь место.
• Лица с повышенным риском инфицирования гепатитом В:
• новорожденным от матерей – носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в периоде родоразрешения вводится иммуноглобулин человека против гепатита В – 1 доза (100 ME) в первые 12 часов после рождения одновременно с вакциной для профилактики вирусного гепатита В**, но в разные участки тела (в дальнейшем дети подлежат прививке вакциной для профилактики вирусного гепатита В** в возрасте 1, 2 и 12 мес);
• лицам, не привитым ранее против гепатита В или лицам, у которых вакцинация не закончена, или в случае, когда уровень HBs-антител ниже защитного (<10 МЕ/л), после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом (при инъекциях, стоматологических манипуляциях, переливании крови, попаданиях брызг инфицированного материала в рот или глаза и т.п.), иммуноглобулин человека против гепатита В вводят из расчета 0,1 мл/кг массы как можно раньше после контакта (по возможности в течение 24-48 ч.). Одновременно (в этот же день) следует начать вакцинацию против гепатита В по схеме 0-1-2-12 мес. или продолжить начатый курс.
• лицам, относящимся к группам высокого риска инфицирования вирусом гепатита В (пациенты центров хронического гемодиализа, больные, страдающие различными заболеваниями, которые по жизненным показаниям получают частые трансфузии крови и ее препаратов, контактные в очагах гепатита В и др.), не привитым против гепатита В, иммуноглобулин человека против гепатита В вводят до начала процедуры – гемодиализа, переливания крови и ее препаратов и др.; детям до 10 лет – 100 ME, детям старше 10 лет и взрослым – из расчета 0,1 мл/кг массы. Одновременно с введением иммуноглобулина человека против гепатита В следует начать курс вакцинации против гепатита В по укороченной схеме – 3 аппликации вакцины с интервалом 1 месяц. Через 12 месяцев после начала иммунизации вводится 4-ая дополнительная доза вакцины для профилактики вирусного гепатита В**. Первая доза вакцины для профилактики вирусного гепатита В** вводится одновременно с иммуноглобулином человека против гепатита В, но в разные участки тела.