Важное о хроническом холецистите

Диагностика

В период обострения в анализе крови появятся признаки воспаления: увеличение числа лейкоцитов и доля палочкоядерных форм, ускорение СОЭ, вырастет уровень билирубина, появится С-реактивный белок, увеличатся трансаминазы. При ремиссии кровь может никак не реагировать.

При УЗИ определяются деформации и утолщение стенок желчного пузыря, меняется структура желчи. Самый информативный метод — комбинированная с УЗИ эндоскопия — ультрасонография. Во время процедуры отлично видна и стенка пузыря и функционирование общего желчного протока, легко взять желчь на анализ.

Дуоденальное зондирование — получение разных порций желчи на исследование — классика диагностики холецистита, в желчи под микроскопом ищут признаки инфекционного агента и высевают её на питательную среду, посмотреть, что растёт и как реагирует на антибиотики.

В некоторых случаях прибегают к рентгенологическому исследованию, когда по выделению контрастного вещества с желчью в динамике смотрят её накопление и выведение. Аналогичное выделение контраста совмещают с эндоскопией.

Компьютерная томография даёт характеристику не только самого пузыря, но и окружающих структур, хотя далеко не все камни в просвете пузыря можно увидеть, некоторые камни не задерживают рентгеновские лучи, поэтому не видны. Но при КТ хорошо видны сосуды и протоки в трёхмерном изображении. Аналогичный результат достигается при МРТ, только без вредного облучения.

Обострение холецистита

Обострение хронического холецистита, в первую очередь, характеризуется болью, к которой присоединяются другие симптомы. По превалированию наиболее яркого признака выделяют такие варианты, как диспепсический, холестатический, астеновегетативный и интоксикационный. Присутствует признак общего воспаления и интоксикация разной выраженности, которые отсутствуют при желчной колике.

Боль возникает не сразу, а по прошествии какого-то времени после еды, потому что боль возникает при сокращении пузыря, оно же последует при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку. Боль тупая, локализуется в правом подреберье или под ложечкой, может отдаваться в правое плечо и под лопатку. Боль может усиливаться при изменении положения тела, может менять свой характер, но у большинства пациентов боль монотонная. Восприятие боли у каждого человека своё собственное, и одинаковая интенсивность может одним ощущаться как невыносимое страдание, тогда как другой оценит её средней. Женщины способны легко переносить более интенсивную боль, нежели мужчины.

Выделяют вариации атипичных болевых форм, к примеру, боль может симулировать сердечную, и даже локализоваться в области сердца, и ЭКГ может быть не совсем нормальной, а после еды возникают аритмии или внеочередные сердечные удары — экстрасистолы.

Холецистит может маскироваться под воспалительные изменения в пищеводе — эзофагит и такой вариант называется эзофагалгическим с болью за грудиной, и как будто бы негладким прохождением пищевого комка, с изжогой и горечью во рту. Пациент обычно характеризует такой приступ как проглоченный кол.

Нарушение ритма выброса желчи сказывается на работе кишечника, очень часто присоединяются спастические боли в разных отделах живота, возникают запоры. Поскольку в желудочно-кишечном тракте всё взаимосвязано, то страдает и слизистая ротовой полости, а язык приобретает налёт, формирующий по краям как бы рисунок отпечатавшихся на слизистой зубов. Страдает аппетит, могут быть и вкусовые извращения.

При обострении, в зависимости от степени морфологических изменений развивается общая воспалительная реакция. При катаральном холецистите воспаление проявляется невысокой температурой, при гнойном холецистите — лихорадка с потрясывающими ознобами. Среди других симптомов холецистита – слабость, раздражительность, нарушения сна, сердцебиения и даже повышение артериального давления. При нарушении оттока желчи кожа становится слегка желтушной и сухой. Может появиться тупая боль в крупных суставах.

Течение болезни Хронический холецистит

В развитии хронического бескаменного холецистита (ХБХ) выделяют три составляющие: застой желчи, изменение ее физикохимического состава и наличие инфекции

Важное место в развитии заболевания отводится гиподинамии, алиментарному фактору, психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим реакциям. В настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости среди мужчин

ХБХ чаще возникает у лиц с нормальной массой тела Инфекционные возбудители проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путем. Инфекция из желудочнокишечного тракта может попасть в пузырь по общему желчному и пузырному протоку, возможно и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных протоков В то же время микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 35 % случаев, что можно объяснить детоксикационной функцией печени и бактериостатическими свойствами желчи. Следовательно, для развития микробного воспаления в желчном пузыре необходимы предпосылки в виде изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии), Дистрофии слизистой оболочки желчного пузыря, нарушения функции печени, депрессии иммунных механизмов. Инфицированию желчн°го пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, дуодеНит, недостаточность сфинктеров Одди, развитие дуоденобилиарного Рефлюкса. При проникновении инфекции восходящим путем в жели чаще обнаруживают кишечную палочку, энтерококки.

Классификация хронического холецистита

В зависимости от особенней течения заболевания выделяют латентную (вялотекущую), рецидивирующую и гнойноязвенную формы хронического холецистита.

По наличию конкрементов различают:

• хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный);
• хронический калькулезный холецистит.

Выделяют стадии:

• обострения;
• ремиссии.

По течению выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение. Легкое течение характеризуется 12 обострениями в течение года, наличием желчных колик не чаще 4 раз в году. Для хронического холецистита средней тяжести характерно 3-4 обострения в течение года. Желчные колики развиваются до 5-6 раз и более в течение года. Тяжелому течению свойственны обострения заболевания до 5 раз и более в году.

Слайд 5По типу дискинезий:Нарушение сократительной функции желчного пузыря: гиперкинез желчного пузыря, гипокинез

желчного пузыря: нормо- , гипотония)Нарушение тонуса сфинктерального аппарата желчевыводящих путей: гипертонус сфинктера Одди, гипертонус сфинктера Люкенса, гипертонус обоих сфинктеров.По фазам заболевания:Фаза обострения (декомпенсации)Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)Фаза ремиссии (компенсация: стойкая, нестойкая)По степени тяжести:- легкой степени тяжести – обострения 1 -2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.
– средней степени тяжести – обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.
– тяжёлой степени тяжести – обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.Осложнения: реактивный панкреатит(холепанкреатит), реактивный гепатит, перихолецистит, хроничекий дуоденит и перидуоденит, хронический дуоденальный стаз и прочие.

Холецистит

Холецистит (cholecystitis; греческий chole желчь + kystis пузырь + -itis) — воспаление желчного пузыря.

История учения о холецистите непосредственно связана с учением о желчнокаменной болезни (смотри полный свод знаний)

На изменение желчного пузыря при желчнокаменной болезни впервые обратил внимание Дж. Морганьи (1760)

Гемсбах (М. Hemsbach, 1856), Б. Наунин (1892) и П. С. Иконников (1906) считали воспаление желчного пузыря причиной камнеобразования. Б. Ридель (1903) описал холецистит без образования камней. Большой вклад в изучение холецистита и разработку методов его лечения внесли отечественные хирурги С. П. Федоров, А. В. Мартынов, И. Г. Руфанов, А. Д. Очкин, а также немецкий исследователи Кер (Н. Kehr) и Керте (W. Korte).

По распространённости холецистит наряду с язвенной болезнью занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения. По данным Г. И. Рогачёва (1983), среднегодовой показатель распространённости холецистита в 16 районах Московской обл. в 1977 —1979 годы составил 3,9 на 1000 населения. Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после аппендицита, составляя, по данным разных исследователей, 10—12%. В Европе холециститом чаще болеют женщины (примерно в 4 раза), в странах Азии заболеваемость холециститом лиц мужского и женского Пола находится приблизительно на одинаковом уровне. По данным разных исследователей, камни при холецистите выявляют в 60—96% случаев.

У детей и лиц молодого возраста преобладает некалькулёзный холецистит. Так, И. Г. Руфанов отмечал, что в возрасте 13—20 лет некалькулёзный холецистит встречается в 4 раза чаще калькулёзного, а у больных в возрасте 30—50 лет калькулёзный холецистит встречается в 2½ раза чаще некалькулёзного. Большинство исследователей отмечают, что некалькулёзный холецистит в последующем, как правило, становится калькулёзным.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В возникновении и развитии острого или хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря имеет значение несколько факторов, ведущими среди которых являются бактериальная инфекция и застой желчи. Воспаление желчного пузыря вызывается разнообразной микрофлорой. Микроорганизмы проникают в желчный пузырь из двенадцатиперстной кишки (восходящий путь), а также гематогенным или лимфогенным путём из других очагов хронический инфекции, например, при кариесе зубов, пародонтозе, хронический тонзиллите, отите, гайморите, аднексите и другие

Фактором, способствующим развитию холецистита, является застой желчи. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть дискинезия желчных путей, врождённая деформация выходного отдела желчного пузыря, нарушение нервно-рефлекторной регуляции сфинктерного аппарата, воспалительные изменения области фатерова соска (большого дуоденального сосочка), ранее образовавшиеся камни, обтурирующие пузырный и общий желчный протоки, опухоли брюшной полости, беременность, малоподвижный образ жизни и другие При воспалении в желчном пузыре отмечается нарушение физических-химических свойств желчи, изменение её холатохолестеринового индекса (отношение желчных кислот к холестерину), уменьшение содержания других ингредиентов желчи, что приводит к повышению её литогенности. Наблюдающееся при этом снижение концентрации желчных кислот в застойной желчи уменьшает её бактерицидные свойства и способствует созданию благоприятных условий для дальнейшего развития воспалительного процесса. При воспалении изменяется pH желчи в кислую сторону, в связи с чем нарушается её коллоидная структура. Это один из ведущих факторов, способствующих выпадению ингредиентов желчи в осадок и, соответственно, образованию желчных камней. Поэтому многие отечественные и зарубежные исследователи считают некалькулёзный холецистит начальной стадией калькулёзного холецистита. Наличие хронический гепатита, панкреатита, дуоденита значительно повышает возможность возникновения холецистита в связи с тем, что при этих заболеваниях изменяется моторика желчных путей и физических-хим. свойства желчи. Застой желчи и изменения холатохолестеринового индекса приводят к повышению давления в желчном пузыре, его растяжению и выраженному отеку стенки, сдавлению сосудов и нарушению микроциркуляции (смотри полный свод знаний), что усугубляет воспалительный процесс и может привести к инфаркту и гангрене участка стенки желчного пузыря.

Слайд 212. Устранение болевого синдрома: пациентам следует принимать 1-2 таблетки Но-Шпа, таблетку

Нитроглицерина под язык. В некоторых случаях для снятия боли можно использовать Димедрол, Баралгин (внутримышечно 5 мл).3. Подавление инфекции при хроническом холецистите +дезинтоксикационная терапия: могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения противомикробных средств в желчь. В качестве дезинтоксикационной терапии применяют изотонический раствор хлорида натрия, щелочные минеральные воды, отвар шиповникаПрименяют при обострениях хронического холецистита.
4. Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите: рекомендуют принимать лекарства с противорвотным потенциалом: Церукал, Мотилиум (по 1 таблетке 2-3 раза в день).

Диагностика

Мероприятия прежде всего направлены на выявление причин, спровоцировавших патологию в желчном пузыре. Врач составляет анамнез хронического холецистита. Выясняется род деятельности больного, образ жизни, качество и режим питания, врожденные и приобретенные заболевания

Изучается история болезни, особое внимание уделяется жалобам на функцию печени и желудочно-кишечного тракта. Опрос позволяет выяснить интенсивность симптоматики, в частности, болевого синдрома

Назначаются лабораторные исследования крови и мочи для определения вида воспаления. Показатели СОЭ, лейкоцитоза, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы при положительном анализе будут повышенными.

Следующим этапом становится инструментальная диагностика. Самыми информативными и достоверными методами считаются:

• УЗИ органов брюшной полости;
• холецистография;
• холеграфия;
• сцинтиграфия;
• дуоденальное исследование зондом.

УЗИ показывает уплотнения, деформации и камни в желчном пузыре, печени. Дополнительно проверяется образование спаек, воспалений желчных путей и протоков печени.

Исследование зондом назначается для определения нарушения функциональной активности желчного пузыря. Для этого берут анализ желчи для бакпосева. Результаты показывают вид инфекции, чувствительность бактерии-провокатора к антибиотикам – это прямой ответ, чем лечить хронический холецистит.

При бескаменной форме характерны снижение объема желчных кислот и, напротив, повышение концентрации литохолиевой кислоты. В стадии обострения в желчи повышается содержание билирубина и свободных аминокислот. Часто обнаруживаются кристаллы холестерина.

Возникновение болезни Хронический холецистит

Заболевание, как правило, вызывается условнопатогенной микрофлорой: эшерихией, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Встречаются случаи ХБХ, вызванные патогенной микрофлорой, шигеллами, брюшнотифозными палочками, тифопаратифотифозными палочками, дрожжевыми клетками и грибами. В настоящее время большая роль в развитии холециститов отводится гепатотропным вирусам А, В, С, D, E, F. В литературе дискутируется вопрос о роли и месте паразитарной инвазии в развитии данной патологии.

Распространенность. По данным Л. М. Тучина и соавт. (2001), распространенность холецистита среди взрослого населения Москвы в 1993-1998 гг. возросла на 40,8 %. В этот же период времени имел место также рост заболеваемости холециститом на 66,2 %.

Симптомы

Если у больного диагностирован хронический холецистит, то его течение происходит с периодическими обострениями. Воспаление желчного пузыря начинает подкрепляться дискинезией органа и желчных путей. В острой стадии и в период, когда происходит обострение хронического холецистита, все процессы всегда подкрепляются возникновением болевого синдрома. Начинается он, как правило, после нарушения установленной диеты, непосильных физических нагрузок, стрессов, употребления холодных продуктов, напитков и переохлаждения в общем или параллельно с протеканием другого инфекционного заболевания.

Сила испытуемого болевого синдрома напрямую зависит от степени запущенности болезни, а также присутствия дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Также характер болей зависит от расположения воспалительного процесса:

• например, если воспалена шейка желчного пузыря или протоки, то боли будут приступообразными,
• если боли носят постоянный характер, то они могут означать воспаление на дне пузыря или в тканях его тела;
• если хронический холецистит сочетается с гипотонической дискинезией пузыря и желчных путей (когда процесс оттока желчи не активен), то боли чувствуются как тянущие ощущения, но они присутствуют практически все время;
• а присутствие постоянного болевого синдрома ноющего характера, который усиливается при резких движениях и наклонах, свидетельствует о перихолецистите.

Во рту больного присутствует не перебарываемый горький привкус, который сопровождается тошнотой. Нередко тошнота заканчивается рвотой, облегчающей боли в правом подреберье, но состояние в сопровождении гипертонической дискинезии (когда процесс оттока желчи через чур активен) ухудшается после рвоты. В рвотных массах присутствует примесь желчи, причем, чем более выражен застой желчи, тем больше ее будет присутствовать в содержимом желудка. Обычно, рвоту провоцируют нарушения в питании, а также стрессы и перебор физического труда. Живот больного вздут, его мучает метеоризм. Стул нарушен.

В стадии обострения возможно повышение температуры до субфебрильных отметок, но бывают и фебрильные показатели, которые появляются благодаря осложнениям заболевания. Ознобом температура сопровождается при гнойных типах воспалительного процесса желчного пузыря, что, кстати, также может быть характерно и для абсцесса печени.

Желтуха для хронического холецистита не характерна, но может наблюдаться при объемном застое желчи, наличии паразитов в желчном пузыре и общем протоке, а также при сопутствующем холангите.

Также, дополняя симптомы хронического холецистита, можно выделить отдельные признаки в зависимости от формы протекаемого заболевания, калькулезный это холецистит или некалькулезный.

Лечение Хронического холецистита:

Лечение хронического холецистита без холелитиаза (ХБХ). Лечебная программа включает:

• режим;
• диетотерапию;
• лекарственную терапию в период обострения:
• купирование болевого синдрома;
• применение желчегонных средств;
• антибактериальную терапию;
• нормализацию функций вегетативной нервной системы;
• нммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма;
• физиотерапию, водолечение;
• санаторнокурортное лечение.

В период выраженного обострения заболевания больного необходимо госпитализировать в терапевтический стационар. При легком течении лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. В период обострения больным хроническим холециститом рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней.

Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования желчных камней. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день По мере улучшения состояния в ограниченном количестве назначается протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы, желе. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 46 раз в день малыми порциями.

После ликвидации признаков обострения хронического холецистита назначается диета № 5.

Лекарственная терапия включает в себя использование препаратов для купирования болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы и рациональное применение желчегонных средств, описанных в предыдущем разделе. В качестве спазмолитика целесообразно назначать дюспаталин по 200 мг (1 капе.) 2 раза в день.

Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтерогепатической циркуляции и накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки. Кроме того, могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения противомикробных средств в желчь.

С дезинтоксикационной целью рекомендуется внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, а также прием отвара шиповника, щелочных минеральных вод

С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Тактивин, тимоген, тимоптин), которые вводят внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. В качестве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 нед, натрия нуклеинат 0,2-0,3 г 3-4 раза в день в сроки от 2 нед до 3 мес).

Для повышения неспецифической резистентности организма могут быть использованы адаптогены: сапарал по 1 табл. (0,05 г) 3 раза в день в течение 1 мес, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 кап. 3 раза в день в течение 12 мес.

В лечении хронического холецистита показано использование ферментных препаратов (дигестал, фестал, панзинорм, креон) в течение 3 нед во время еды, а также антацидных препаратов (маалокс, фосфалюгель, ремагель, протаб), применяющихся спустя 1,5-2 ч после еды.

Для физиотерапевтического лечения хронического холецистита используют грязевые аппликации на область правого подреберья (10 процедур) и электрофорез грязи на область печени (10 процедур)

Необходимо помнить, что грязелечение при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей применяют с большой осторожностью, только тем больным, у которых нет признаков активной инфекции, лучше в сочетании с антибиотиками

Прогноз. Зависит от предрасполагающих факторов, своевременного лечения, тяжести течения.

Лечение болезни Хронический холецистит

Лечение хронического холецистита без холелитиаза (ХБХ). Лечебная программа включает:

• режим;
• диетотерапию;
• лекарственную терапию в период обострения:
• купирование болевого синдрома;
• применение желчегонных средств;
• антибактериальную терапию;
• нормализацию функций вегетативной нервной системы;
• нммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма;
• физиотерапию, водолечение;
• санаторнокурортное лечение.

В период выраженного обострения заболевания больного необходимо госпитализировать в терапевтический стационар. При легком течении лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. В период обострения больным хроническим холециститом рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней.

Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования желчных камней. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день По мере улучшения состояния в ограниченном количестве назначается протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы, желе. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 46 раз в день малыми порциями.

После ликвидации признаков обострения хронического холецистита назначается диета № 5.

Лекарственная терапия включает в себя использование препаратов для купирования болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы и рациональное применение желчегонных средств, описанных в предыдущем разделе. В качестве спазмолитика целесообразно назначать дюспаталин по 200 мг (1 капе.) 2 раза в день.

Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтерогепатической циркуляции и накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки. Кроме того, могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения противомикробных средств в желчь.

С дезинтоксикационной целью рекомендуется внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, а также прием отвара шиповника, щелочных минеральных вод

С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Тактивин, тимоген, тимоптин), которые вводят внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. В качестве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 нед, натрия нуклеинат 0,2-0,3 г 3-4 раза в день в сроки от 2 нед до 3 мес).

Для повышения неспецифической резистентности организма могут быть использованы адаптогены: сапарал по 1 табл. (0,05 г) 3 раза в день в течение 1 мес, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 кап. 3 раза в день в течение 12 мес.

В лечении хронического холецистита показано использование ферментных препаратов (дигестал, фестал, панзинорм, креон) в течение 3 нед во время еды, а также антацидных препаратов (маалокс, фосфалюгель, ремагель, протаб), применяющихся спустя 1,5-2 ч после еды.

Для физиотерапевтического лечения хронического холецистита используют грязевые аппликации на область правого подреберья (10 процедур) и электрофорез грязи на область печени (10 процедур)

Необходимо помнить, что грязелечение при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей применяют с большой осторожностью, только тем больным, у которых нет признаков активной инфекции, лучше в сочетании с антибиотиками

Прогноз. Зависит от предрасполагающих факторов, своевременного лечения, тяжести течения.

Диагностика хронического холецистита

Основные диагностические моменты хронического холецистита:

Наличие характерной клинической картины.
Наличие в анамнезе хронического холецистита и/или желчекаменной болезни.
Выявление факторов, способствующих возникновению хронического холецистита (нарушение моторики желчного пузыря, застой желчи, приобретенные и врожденные дефекты внутренних органов, способствующие затруднению оттока и циркуляции желчи, ведение малоподвижного образа жизни, наличие характерных пищевых привычек и пристрастий (к пряной, острой, жирной пище, алкоголю))

Объективный клинический осмотр, при котором особое внимание уделяется пальпации брюшной стенки и выявлению особенностей и локализации болевого симптома. Также определяются специфичные для воспаления желчного пузыря симптомы: Мюсси, Мерфи, Шоффара и другие

При лабораторном исследовании в общем анализе крови в периоде обострения выявляются признаки неспецифического воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ). При биохимическом исследовании крови отмечается повышенная активность печеночных ферментов (АсТ, АлТ, щелочная фосфатаза, Г-ГТП).
При ультразвуковом исследовании желчного пузыря отмечается увеличение размеров и утолщение стенки органа, также возможное наличие его деформаций и камней в полости. Кроме того, выявляются спайки, признаки воспаления желчных путей, расширение желчных протоков печени, нарушение моторной функции желчного пузыря.
При дуоденальном зондировании также отмечаются нарушения моторики желчного пузыря. Кроме того, во время данного исследования берут образец желчи для анализа. При ее посеве можно обнаружить бактериальное заражение, определить возбудителя инфекции, а также провести тест на чувствительность его к антибиотикам с целью выбора оптимальной схемы терапии. При хроническом бескаменном холецистите, как правило, снижено количество желчных кислот в полученном образце желчи, а концентрация литохолиевой кислоты, напротив, повышена. Для периода обострения также характерно увеличение в желчи количества билирубина (в 2 раза и более), белка и свободных аминокислот. Могут обнаруживаться и кристаллы холестерина.
Рентгенологические методы (холеграфия, холецистография) используются с целью определения формы ЖВП и желчного пузыря и оценки их моторной функции. С помощью артериографии можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, а также увеличение сосудистой сети в области двенадцатиперстной кишки и прилегающих отделов печени.

Острое течение холецистита

Это заболевание характеризует острое воспаление желчного пузыря. При этом состоянии возникает поражение стенки ЖП и изменение нормальных свойств желчи.

Причины, вызывающие острый холецистит

К формированию острого холецистита приводит внезапное нарушение или прекращение оттока желчи. Такое состояние появляется при закупорке (обтурации) протока ЖП конкрементом, сгустком слизи или спазмом сфинктера самого протока.

Механизм развития воспаления

При возникшем застое желчи изменяется ее состав. В полости желчного пузыря начинается интенсивное развитие инфекционного процесса при участии бактерий, иногда – вирусов или простейших. Инфекционные агенты проникают в ЖП обычно из двенадцатиперстной кишки, реже – из печени, с током крови или лимфы.

В результате повышения давления желчи в ЖП пережимаются сосуды его стенки, что приводит к нарушению кровообращения и развитию острого гнойного воспаления вплоть до некроза (отмирания клеток).

Классификация

Острый холецистит по причине возникновения подразделяется:

• Острый калькулезный холецистит, возникающий в результате обтурации конкрементом при ЖКБ (от лат. calculus – конкремент, камень).
• Острый некалькулезный холецистит (бескаменный).
• Острый холецистит имеет три стадии развития. В случае отсутствия лечения происходит переход в более тяжелую стадию.
• Острый катаральный холецистит. Поражается только слизистая и подслизистая оболочки ЖП.
• Флегмонозный холецистит. Имеется гнойное поражение всех стенок ЖП.
• Гангренозный холецистит. Возникают очаги некроза стенки ЖП. Эта стадия опасна грозным осложнением – перфорацией (возникновением сквозного дефекта) стенки ЖП. При этом инфицированная желчь истекает в брюшную полость и возникает перитонит (воспаление брюшины), который является угрожающим жизни состоянием.

Симптоматика

Острый холецистит характеризуется достаточно выраженными проявлениями, интенсивность которых зависит от степени поражения ЖП.

Катаральный острый холецистит

Главный признак острого холецистита – появление боли в правой подреберной области. Часто боль распространяется в поясницу, правую лопатку, плечо, шею. Сразу она приступообразная, позже принимает постоянный характер.

Присоединяется тошнота, рвота, не приносящая облегчения. Температура тела немного повышена. Может возникать учащение сердцебиения – тахикардия.

Флегмонозный острый холецистит

При дальнейшем прогрессировании заболевания и переходе его во флегмонозную форму выраженность боли заметно возрастает. Она усиливается при изменении местоположения тела, акте дыхания, кашле. Рвота становится многократной. Температура тела увеличивается еще больше повышается.

Гангренозный острый холецистит

Если заболевание переходит на стадию гангренозного холецистита, появляется картина выраженной интоксикации и местного перитонита. А при перфорации ЖП, что является нередким осложнением в этой стадии, появляются признаки разлитого перитонита.

Состояние заметно ухудшается, нарастает интенсивность боли. Она приобретает разлитой характер. Иногда при поражении болевых рецепторов боль может исчезать – «мнимое» улучшение. Температура тела высокая. Дыхание частое, поверхностное. Нарастает тахикардия. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. Выявляются положительные симптомы раздражения брюшины.

Гангренозный холецистит часто бывает у пожилых людей. При этом у них проявления заболевания обычно стерты, что затрудняет его выявление.

Диагностика

При пальпации живота определяется резкая боль в правой подреберной области. Иногда, особенно у пациентов худощавого телосложения, прощупывается увеличенный и болезненный ЖП.
В общем анализе крови выявляется повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ.

При биохимическом исследовании крови часто определяются признаки холестаза.

Для уточнения диагноза применяется УЗИ, КТ и МРТ, эндоскопические методы, рентгенография и другие. В особо тяжелых или сомнительных случаях проводится лапароскопия.