Мелкоузловой цирроз печени

Заражение вирусом гепатита В

Вирусом гепатита В можно заразиться при:

• незащищенном половом акте (без презерватива);
• через недостаточно хорошо дезинфицированные хирургические инструменты при санации полости рта в стоматологии, малых и больших хирургических операциях;
• в тату — салонах через необработанные или плохо обработанные инструменты и принадлежности;
• при маникюре и педикюре – через плохо обеззараженные кусачки и ножницы;

Стоит отметить, что все те, кто оказывает услуги тату, маникюра и педикюра, стоматологические, малые и большие хирургические операции, должны обрабатывать инструменты в соответствии общепринятыми нормами, в сухожировом шкафу или автоклаве, или как альтернатива – использовать одноразовый инструментарий;

• от мамы к малышу при естественных родах или кесаревом сечении;
• при использовании бритвы и других предметов личной гигиены инфицированного человека, в которых может остаться кровь;
• при использовании одной иглы шприца у группы людей, например, наркоманов;
• при переливании крови.

В России распространяется вирусный гепатит В, имеется тенденция к росту. В мире насчитывается 300 – 400 миллионов инфицированных этим вирусом, а в России им инфицированы 7 % человек от общей популяции.

Вирус гепатита В крайне устойчив во внешней среде.

Этот вирус не погибает при обработке различными сильными дезинфицирующими средствами. Инактивировать его можно только при автоклавировании или сухожировой стерилизации, прогревании до 60 градусов на протяжении 10 часов и кипячении в течение часа.

Может сохраняться на открытом воздухе в течение 1 недели без изменений в засохшей капле крови на одежде, на бритве или иголке шприца.

Достаточно попадание маленькой части капли крови на раневую поверхность, и происходит инфицирование. Вирус гепатита В обнаруживается и в слюне, моче, молоке, слезах и кале больного.

Поэтому бытовое заражение почти невозможно, исключая те случаи, когда происходит контакт зараженной крови с открытой раной здорового человека (при обработке ссадин и ран у детей, например).

У зараженных развивается острый вирусный гепатит, который может закончиться:

• полным выздоровлением с образованием иммунитета против вируса гепатита В (как при вакцинации);
• или переходить в хроническое течение.

Хронически протекающий гепатит В заканчивается циррозом печени в 10 – 20 % в зависимости от активности заболевания.

Употребление алкоголя при хроническом гепатите намного ускоряет возникновение цирроза.

Другие симптомы цирроза

С ходом развития болезни отмечаются следующие симптомы цирроза:

• усиливаются боли и тяжесть в правой части живота, точнее, в подреберье;
• иногда ощущается печеночная колика;
• отмечается сильная тошнота, наступающая приступообразно и часто завершаемая неоднократной рвотой (в рвотных массах не исключено присутствие прожилок и примеси крови);
• потеря сил, ощущение мышечной слабости, тремор;
• резкое и внушительное похудение;
• оттенок кожи желтоватый, она сухая и зудит, но яркая желтуха проявляется, зачастую, лишь на последней стадии болезни;
• краснеет область кожи возле ногтей, бывает, отслаивается кутикула, а сами пальцы становятся толще на концах, становясь похожими на барабанные палочки;
• на поверхности кожи живота выступает венозный рисунок, видимые разветвления вен, при этом, широкие;
• на верхних веках появляются «жировики»
• опухают и болят суставы;
• краснеют покровы кожи на ладонях и ступнях;
• выше пояса кожа покрывается сосудистыми звездочками;
• отекает и краснеет язык;
• из носу часто идет кровь, причем кровотечения могут быть как обильными, так и слабыми;
• ноги и руки становятся значительно тоньше, а область живота, наоборот, является увеличенной и выдвигается вперед, в брюшной полости накапливаются жидкости, причем, параллельно у мужчин растет грудь;
• увеличивается размер селезенки;
• стираются вторичные половые признаки;
• лицо, после желтого, краснеет, принимает болезненный вид, западают щеки, выделяется скулы;
• больного сильно беспокоят нарушения сна;
• признаки цирроза печени пополняет нарушение памяти.

Лечение цирроза печени

На ранней стадии заболевания назначается диетотерапия, направленная на снижение нагрузки на печень.

Больному прописывают диетический стол №5. Меню содержит нормальное количества белка и углеводов (с небольшим уменьшением).

Ограничения касаются соли, продуктов с большим содержанием жира, пуринов и грубой клетчатки.

Не разрешается пить крепкий чай и кофе. Продукты можно варить, запекать и изредка тушить.

Употреблять холодные блюда не рекомендуется. Следует исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование, а также алкоголь. Рекомендуется пить отвары шиповника и зеленый чай.

Для лечения портальной гипертензии назначают мочегонные препараты (Спиронолактон, Фуросемид).

Для снижения портального давления используется Обзидан (Пропроналол).

На стадии субкомпенсации осуществляется дезинтоксикационная терапия (введение глюкозы или гемодеза).

На этапе декомпенсации используются препараты для лечения отечно-асцитического синдрома (Верошпирон).

В случаях когда терапия не помогает избавиться от асцита, жидкость удаляют хирургическим путем (лапароцентез).

При снижении концентрации альбумина назначается его внутривенное введение.

Для очистки печени рекомендуется Монастырский чай, содержащий сбор лекарственных трав с гепатопротекторными свойствами.

Антибиотики при циррозе печени могут потребоваться при развитии осложнений (асцит-перитонита, плеврита, печеночной энцефалопатии).

Полезные советы

СОВЕТ №1

Ознакомьтесь с классификацией цирроза печени. Понимание различных типов цирроза поможет вам лучше понять характеристики и прогноз заболевания. Основные типы цирроза включают алкогольный цирроз, вирусный цирроз (гепатит B и C), аутоиммунный цирроз и метаболический цирроз. Каждый тип имеет свои особенности и требует индивидуального подхода к лечению и управлению.

СОВЕТ №2

Определите стадию цирроза печени. Цирроз печени развивается постепенно, проходя через несколько стадий. Знание стадии заболевания поможет вам принять правильные меры для управления заболеванием. Стадии цирроза печени обычно классифицируются по шкале Child-Pugh или по шкале METAVIR. Обратитесь к врачу, чтобы определить стадию вашего заболевания и разработать план лечения.

СОВЕТ №3

Следите за своим образом жизни. Цирроз печени может быть вызван различными факторами, включая алкогольное и наркотическое употребление, неправильное питание и недостаток физической активности. Чтобы уменьшить риск развития цирроза печени или замедлить его прогрессирование, рекомендуется вести здоровый образ жизни. Избегайте употребления алкоголя и наркотиков, следите за своим питанием, употребляйте больше фруктов и овощей, занимайтесь физической активностью и регулярно проходите медицинские обследования.

Прогноз при мелкоузловом циррозе печени

Поскольку это заболевание является распространенным, многие люди знают, что оно неизлечимо и может обернуться летальным исходом. Поэтому после постановки диагноза первое, что интересует пациента, — примерный прогноз.

Обычно врачи говорят следующее касательно продолжительности жизни:

• если речь идет о мелкоузловом алкогольном циррозе, то при условии исключения спиртных напитков из рациона пациент может прожить от семи лет и больше;
• болезнь, осложненная асцитом и кровотечениями, имеет куда менее позитивный прогноз: в среднем 3 года жизни при правильном лечении;
• мелкоузловой цирроз на первой стадии развития болезни имеет самый позитивный прогноз, и обычно пациент проживает не менее десяти лет;
• а вот при декомпенсированном циррозе продолжительности жизни составляет около трех лет.

Тут все сугубо индивидуально и зависит от того, как быстро был поставлен диагноз, какие методики лечения прописал врач. Жить с циррозом печени можно и 15 лет, но лишь при оказании своевременной помощи и соблюдении всех предписанных врачом ограничений. Однако гораздо лучше не доводить себя до такого диагноза, используя все имеющиеся способы профилактики.

Патогенез[править | править код]

За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.

Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза:

1. Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов
2. Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени
3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов
4. Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов

При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.

Алкогольный цирроз печени. Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор — некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.

Вирусный цирроз печени. Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печёночный липопротеид.

Застойный цирроз печени. Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем.

Развивается портальная гипертензия — повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепечёночных портальных сосудов. Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезёнке), лейкопения, а также анемия вследствие повышенного гемолиза эритроцитов. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

Первичный билиарный цирроз печени. Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее — их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи. Стадии процесса следующие:

• хронический негнойный деструктивный холангит
• дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев
• рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев
• крупноузловой цирроз с холестазом

Патологоанатомическая картина первичного билиарного цирроза включает инфильтрацию эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.

Лабораторными исследованиями выявляются антимитохондриальные антитела (АМА), наиболее специфичны — М2-АМА, направленные против Е2-субъединицы пируватдегидрогеназы, повышение IgM в сыворотке. Помимо этого выявляются иммуноопосредованные внепечёночные проявления — тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит, тубулоинтерстициальный нефрит, целиакия, а также сочетание с заболеваниями ревматического круга — системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой.

Методы лечения

Лечение мелкоузлового цирроза печени включает в себя:

• медикаментозную терапию;
• диетотерапию;
• хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия преследует сразу несколько целей: оказать поддержку функциональности печени и улучшить общее состояние пациента. Для этого применяются следующие препараты:

• анальгетики,
• антифибротики,
• антиоксиданты,
• иммуностимуляторы.

Все таблетки для лечения цирроза печени назначаются строго в индивидуальном порядке

Однако злоупотреблять приемом лекарственных препаратов при таком заболевании не стоит, так как их активные компоненты метаболизируются в печени, работа которой итак уже нарушена. Поэтому длительный прием медикаментов может только усугубить течение болезни. Из-за этого врачи назначают своим пациентам медикаментозные курсы, длительность которых подбирается в индивидуальном порядке.

Обязательным условием в лечении мелкоузлового цирроза печени является соблюдение диеты. Как правило, больным с таким заболеванием назначается лечебный стол №5а. Если болезнь осложняется асцитом, применяется лечебный стол №10.

Питание при циррозе печени основываются на следующих принципах:

• перед употреблением пищу нужно измельчать;
• жирные, жареные, копченые и соленые блюда полностью исключаются из рациона;
• в ежедневном меню должны преобладать свежие овощи, фрукты и каши;
• разрешается умеренное употребление свежевыжатых фруктовых и овощных соков, нежирной рыбы и мяса;
• молочные и кисломолочные продукты должны употребляться каждый день, но они не должны содержать в себе много жиров (максимум 2,5%).

Хирургическое лечение применяется редко, как правило, при развитии осложнений в виде кровотечения из пищевода. В этом случае остановку кровотечения осуществляют путем перевязывания кровоточащего сосуда. В некоторых случаях применяют зонд, который устанавливают в пищеводе, а затем раздувают баллон, который пережимает сосуды и останавливает кровотечение. При возникновении асцита применяется операция под названием лапароцентез.

Пересадка печени – лучший метод лечения цирроза

К сожалению, вылечить цирроз не представляется возможным. При его развитии в печени активизируются необратимые патологические процессы, постепенно разрушающие его. Приостановить развитие цирроза можно только одним способом – путем трансплантации органа. Но и после этой операции риски рецидива цирроза все равно сохраняются.

Классификация степени тяжести по Чайлду-Пью

В настоящее время признано, что для прогноза при ЦП большее значение имеет определение этиологии и степени тяжести ЦП по шкале Чайлда-Пью. В 1964 г. сначала была предложена система критериев Чайлда-Турко, а в 1973 г. Пью модифицировал ее (табл. 4.17).

При классе А выживаемость составляет 6-7 лет, при классе С – 2 мес. Класс тяжести учитывается при отборе лиц для трансплантации печени. Эта система в основном применяется при отсутствии жиз-неугрожающих осложнений.

Для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, ЧСС и ЧД, САД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия и бикарбонатов, стадия печеночной комы.

Таблица 4.17. Индекс тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью

Класс А (5-6 баллов) – компенсированный. Класс В (7-9 баллов) – субкомпенсированный. Класс С ( >9 баллов) – декомпенсированный.

Механизм развития

Мелкоузловой цирроз печени (его также именуют микронодулярным и портальным) представляет собой начальную стадию развития хронических патологических процессов в органе, при развитии которых ухудшается кровоток в печеночной системе воротной вены и возникают все признаки портальной гипертензии. Активизация таких процессов обуславливается воздействием негативных факторов на организм, в результате которых отмечается, что клетки печени начинают отмирать, а на их месте начинает формироваться соединительная ткань.

Ее формирование является естественной защитной реакцией печени, при которой она пытается сохранить свою целостность. Но такая реакция приводит к сбоям в ее работе, так как соединительная ткань не может выполнять тех функций, которые осуществляли замещенные клетки. Таким образом получается, что печень сама себя медленно «убивает».

Процесс замещения происходит очень медленно. На протяжении длительного времени он может вообще никак себя не проявлять. Поэтому цирроз на начальной стадии своего развития выявляется крайне редко, в основном при прохождении компьютерной диагностики на предмет совершенно других заболеваний.

Микронодулярный цирроз печени в большей степени выявляется у мужчин старше 40 лет. Чаще всего толчком в его развитии является чрезмерное употребление спиртных напитков. Именно по этой причине данное заболевание часто называют «болезнью алкоголиков». Но нужно сказать, что не только алкоголизм является провоцирующим фактором в развитии цирроза. Существует много других причин, которые также могут привести к возникновению этого недуга.

Употребление алкоголя негативным образом сказывается на работе печени и приводит к разрушению ее клеток, поэтому алкогольная зависимость является самой распространенной причиной развития этого заболеваний

Частые вопросы

Какова классификация цирроза печени?

Цирроз печени классифицируется по различным признакам, включая этиологию, морфологию и стадии заболевания. По этиологии цирроз может быть алкогольным, вирусным (гепатитом B или C), аутоиммунным, наследственным или вызванным другими факторами. По морфологии выделяют макронодулярный, микронодулярный и смешанный цирроз. По стадиям заболевания цирроз может быть компенсированным или декомпенсированным.

Какие виды цирроза печени существуют?

Существует несколько видов цирроза печени, включая алкогольный цирроз, вирусный цирроз (гепатитом B или C), аутоиммунный цирроз, наследственный цирроз (например, гемохроматоз) и примарный желчный цирроз. Каждый вид цирроза имеет свои особенности, причины возникновения и методы лечения.

Симптомы

Мелкоузловой цирроз печени проявляется теми же симптомами, что и крупноузловой или смешанный цирроз. В самом начале развитие болезни не сопровождается выраженной клинической картиной. Лишь в некоторых случаях от пациентов поступают жалобы на:

• быструю утомляемость, слабость и вялость;
• кожный зуд;
• покраснение ладоней и лица;
• снижение аппетита и незначительную потерю веса;
• тошноту, которая иногда может сопровождаться рвотой.

Так как симптомы носят стертый характер, многие пациенты не обращаются за помощью к врачам, воспринимая их возникновение как проявление физической и эмоциональной усталости, незначительные пищеварительные расстройства, вызванные неправильным питанием и т.д. Но по мере развития болезни клиника усиливается и к вышеописанным симптомам присоединяется механическая желтуха. Проявляется она такими признаками, как пожелтение кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек.

Затем общая клиническая картина дополняется признаками портальной гипертензии (повышенного давления в воротной вене – соединительная ткань поражает большую часть органа, сдавливает его сосуды и нарушает кровообращение). К ним относятся:

• варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника (отмечается при проведении ультразвукового исследования);
• расширение подкожной венозной сети на животе;
• уменьшение размеров печени, что легко отмечается при пальпации (также может наблюдаться ее уплотнение, нечеткость контуров, бугристость и заостренность краев);
• телеангиоэктазия, которая характеризуется возникновением сосудистых звездочек на кожных покровах, видимых невооруженным глазом.

Внешние проявления телеангиоэктазии

При тяжелой форме заболевания может развиться асцит. Этот недуг характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости. Происходит это из-за того, что в системе воротной вены образуется венозный застой, который сопровождается снижением проницаемости сосудов. Кровь начинает скапливаться в венах в больших количествах, лишняя жидкость просачивается через их стенки и попадает в брюшную полость (видимые симптомы такого явления отмечаются только при скоплении в брюшной полости более 2 л жидкости).

В силу того, что при развитии мелкоузлового цирроза печень утрачивает способность выводить из организма аммиак, он начинает скапливаться и оказывать токсичное действие на головной мозг. В результате этого происходит развитие печеночной энцефалопатии. Когда так происходит, общая клиническая картина также начинает дополняться такими симптомами:

• снижение скорости мышления;
• ухудшение концентрации внимания и памяти;
• нарушение качества и цикла сна (в дневное время пациент ощущает сонливость, в ночное время не может заснуть).

Опасность энцефалопатии заключается в том, что этот недуг может привести к развитию печеночной комы, для которой характерно коматозное состояние. Выход из него проходит очень тяжело и в 99% случаев заканчивается летальным исходом.

По мере прогрессирования цирроза количество соединительной ткани начинает превышать количество здоровых клеток. В результате этого орган начинает сжиматься и уменьшаться в размерах, что становится причиной возникновения боли и ощущения тяжести в проекции нахождения печени. Внутри органа начинают формироваться так называемые печеночные доли, которые еще больше нарушают его функциональность и провоцируют усиление желтухи и кожного зуда.

Проявления механической желтухи

При развитии мелькоузлового цирроза нарушается свертываемость крови. Это становится причиной повышения рисков открытия внутреннего кровотечения, остановить которое в случае его открытия быстро не получится даже при оказании своевременной медицинской помощи. А из-за витамин-синтетических нарушений у пациента значительно ухудшается состояние кожи, слизистых оболочек, волос и ногтевых пластин (они слоятся, обламываются, покрываются продольными бороздами).

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания пищеварительной железы имеют сходную клиническую картину с ЦП. Чтобы точно поставить диагноз и назначить наиболее эффективную схему лечения специалистами проводится дифференциальная диагностика цирроза печени. Серьезную помощь в постановке диагноза оказывают результаты пункционной биопсии и лапароскопии

Помимо этого во внимание принимаются следующие данные:

1. коагулограмма – лабораторный анализ, с помощью которого определяется скорость свертывания крови;
2. протеинограмма – исследование, по результатам которого определяется, какая именно белковая фракция спровоцировала снижение или увеличение общего белка в сыворотке крови;
3. иммунограмма – комплексное лабораторное исследование, которое проводится для оценки работоспособности иммунной системы.

Без помощи дифференциальной диагностики точно определить вид заболевания практически невозможно. Изучение вышеописанных клинических и биохимических данных позволяет дифференцировать цирроз от фиброза и рака печени, констриктивного перикардита, миелофиброза, гемохроматоза, эхинококкоза и т.д. Развернутая формулировка диагноза «цирроз печени» может звучать так:

• микронодулярный регрессирующий цирроз с минимальными симптомами портальной гипертонии и печеночной недостаточности;
• смешанный прогрессирующий цирроз со слабовыраженной печеночной недостаточностью;
• макронодулярный прогрессирующий цирроз в исходе вирусного гепатита В с выраженными признаками портальной гипертонии.

Диагноз формулируется с указанием причин развития болезни, структурных и функциональных изменений в печени.