Холецистэктомия

Есть ли отличия в подготовке к операциям

Подготовка одинакова для любой операции. Следуйте рекомендациям своего врача

Независимо от метода удаления большое значение имеют подготовительные процедуры, которые не отличаются от выбора операции. Пациент должен пройти следующие диагностические процедуры:

• сдать анализ мочи;
• сдать биохимический и общий анализы крови;
• сдать анализы на выявление сифилиса и гепатита;
• сделать УЗИ брюшных органов;
• пройти флюорографическое обследование легких;
• сделать ЭКГ;
• если выявлены нарушения, пациенту назначают колоноскопию или фиброгастроскопию.

В последнюю очередь проходят терапевта, который изучив все обследования дает направление на проведение операции. Пациент в стационаре уточняет дату, когда можно ложиться на госпитализацию.

В больнице могут провести повторное обследование крови, направить на ЭКГ, при сложных патологиях проведут повторное УЗИ. Далее назначают дату проведения операции.

За 6 часов до хирургического вмешательства необходимо полностью отказать от любой еды и не употреблять жидкость. За несколько часов до операции пациенту назначают очистительную клизму.

Осложнения после холецистэктомии

Все осложнения холецистэктомии можно разделить на две большие группы – возникающие непосредственно во время или сразу после операции и отдаленные осложнения.

Непосредственно во время операции хирург может столкнуться с кровотечением и непреднамеренным повреждением общего желчного протока. 

Кровотечение может развиться во время любой операции, собственно каждый, даже минимальный разрез ткани приводит к небольшому кровотечению. Глубокое знание анатомического строения зоны оперативного вмешательства, высококачественное изображение (а оборудование в нашей операционной – это минимум HD-класс видео), использование современных хирургических энергий (моно- и биполярная коагуляция, ультразвуковые ножницы), прецизионная работа хирургов – делают выполнение лапароскопической холецистэктомии в GMS Hospital практически бескровной.

Повреждение общего желчного протока – пожалуй, самое грозное осложнение при холецистэктомии. Мировая статистика говорит о 0,4%–4% вероятности пересечения общего желчного или одного из печеночных протоков – а это, как минимум, инвалидизация и сложные реконструктивные операции пациенту. «Легкая» травма, в том числе электротравма – причина развития стойкого сужения (стриктуры) желчных протоков, что в свою очередь приводит к другим отдаленным последствиям, в том числе холангиту и образованию камней уже в общем желчном протоке после операции.

Чтобы избежать этих негативных последствий, ведущими мировыми экспертами разработаны принципы «безопасной холецистэктомии», которые обязательны к выполнению нашими хирургами. И это не могло не дать результата: мы очень гордимся, что с момента основания в клинике не было ни одного случая повреждения желчных протоков при удалении желчного пузыря.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – еще одно потенциально жизнеугрожающее послеоперационное осложнение, которое намного проще предотвратить, чем лечить.  Это формирование тромбов, чаще всего в венах голеней, которые после операции могут оторваться и попасть в сердце, а затем в сосуды легких. 

Для профилактики ТЭЛА также разработаны целая система мер. Для каждого пациента в GMS Hospital определяется индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений, исходя из планируемой операции, имеющихся факторов риска пациента (наличие онкологического заболевания, нарушения свертывающей системы крови (тромбофилии), пожилой возраст, высокий индекс массы тела и т.д.). Точно зная степень риска, мы подбираем способ профилактики. Всем пациентам без исключения проводится эластическая компрессия нижних конечностей, а при среднем и высоком риске мы используем низкомолекулярные гепарины и/или прерывистую пневмокомпрессию с помощью специального оборудования (которое у нас есть в каждой операционной). Применение лапароскопических технологий (а именно они составляют в нашей клинике 99%, и не только при заболеваниях желчного пузыря) само по себе значительно снижает риск тромбоэмболии, по сравнению с открытой холецистэктомией. 

Чем опасны камни

До тех пор, пока камни находятся в полости желчного пузыря, об их наличии человек может даже и не догадываться. Стоит скоплениям начать двигаться по желчевыводящим протокам, как человека одолевают приступы желчной колики, длящиеся от нескольких минут до 8-10 часов, появляются диспепсические нарушения (затрудненное и болезненное пищеварение, сопровождающееся боля в эпигастральной области, ощущением распирания желудка, тошнотой и рвотой, тяжестью в правом подреберье).

Холедохолитиаз (камни в желчном протоке) представляют опасность ввиду возможного развития воспаления протоков, панкреатита, обтурационной желтухи. Нередко большие скопления конкрементов при движении становятся причиной возникновения других опасных осложнений:

• перфорации – разрыв желчного пузыря или протоков;
• перитонита – воспаление брюшины, возникшее в результате излияния в ее полость желчи.

Длительный застой желчи может привести к возникновению на стенках органа полипов и их малигнизации (озлокачествлению). Острый холецистит с наличием камней служит поводом для проведения срочной госпитализации и назначения хирургического лечения, но даже бессимптомное течение патологии не исключает возможность проведения операции при наличии следующих показаний:

• риск развития гемолитической анемии;
• малоподвижный образ жизни, для исключения пролежней у лежачих больных;
• желтуха;
• холангит – воспаление внутрипеченочных или желчевыводящих протоков;
• холестероз – нарушение обменных процессов и накопление на стенках желчного пузыря холестерина;
• кальциноз – скопление на стенках органа солей кальция.

Показания к удалению желчного пузыря

Изначально конкременты, образующиеся в недрах желчного пузыря, имеют небольшие размеры: от 0,1 до 0,3 мм. Они могут выйти самостоятельно, при проведении физиотерапии или медикаментозного лечения. Если данные методы оказались малоэффективными, со временем размер камней увеличивается (некоторые конкременты могут достигать в диаметре 5 см). Они уже не способны безболезненно пройти по желчевыводящим протокам, поэтому врачи предпочитают прибегнуть к удалению органа. Другими показаниями для назначения процедуры служат:

• наличие острых камней, которые увеличивают риск перфорации органа или его частей;
• механическая желтуха;
• острые клинические симптомы – сильная боль, повышение температуры тела, понос, рвота;
• сужение желчевыводящих путей;
• аномалии анатомического строения органа;
• желание пациента.

Противопоказания

К проведению холецистэктомии есть общие и местные противопоказания. При необходимости экстренного операционного вмешательства, возникшего ввиду угрозы жизни человека, некоторые из них считаются относительными и могут не учитываться хирургом, поскольку польза от лечения превышает возможные риски. К общим противопоказаниям относятся:

• острый инфаркт миокарда – поражение сердечной мышцы, вызванное нарушением кровообращения из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий;
• инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения;
• гемофилия – нарушение свертываемости крови;
• перитонит – воспаление брюшной полости большой площади;
• ожирение 3 и 4 степени;
• наличие кардиостимулятора;
• рак желчного пузыря;
• злокачественные опухоли на других органах;
• другие болезни внутренних органов в стадии декомпенсации;
• беременность на поздних сроках.

Местные противопоказания относительны и при определенных обстоятельствах могут не учитываться. К таким ограничениям относятся:

• воспаление желчного протока;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка;
• цирроз печени;
• атрофия желчного пузыря;
• острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
• желтуха;
• спаечная болезнь;
• кальцификация стенок органа;
• крупная грыжа;
• беременность (1 и 2 триместр);
• абсцесс в области желчевыводящих путей;
• острый гангренозный или перфоративный холецистит;
• хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в анамнезе, проведенная лапаротомическим доступом.

Какую тактику следует выбрать?

Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.

Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.

Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.

Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.

Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:

• должен быть проведен тщательный предоперационный анализ особенностей течения заболевания, данных УЗИ, лабораторных и других инструментальных методов исследования;
• при подозрении на возможные сложности рационально усилить «тяжеловесами-специалистами» хирургическую бригаду, оснастить операционную необходимым дополнительным инструментарием, аппаратурой.

С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:

• соблюдать активную тактику, ранние сроки хирургического лечения при острых формах желчного пузыря – желательно до пяти суток от начала обострения;
• отказаться от затяжного консервативного лечения.

Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:

• при острых формах предпочтительно тупое препарирование в зоне треугольника Кало, корректная работа с тканями, предварительная эвакуация содержимого пузыря, тщательное коагулирование тканей, санация, дренирование;
• при сморщенном пузыре — четко представлять себе характер изменений анатомии в области желчного пузыря и внепеченочной протоковой системы в результате рубцово-инфильтративных процессов;
• при малейших сомнениях необходимо контролировать состояние протоковой системы, используя интраоперационную холангиографию.

В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).

Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.

Когда требуется операция

Камни могут достигать крупных размеров

Хирургическое вмешательство показано больным в следующих случаях:

• если у пациента диагностирована ЖКБ: камни крупные и не поддаются растворению;
• если воспаление пузыря носит острое или хроническое течение;
• если диагностирован холестероз;
• если выявлены нарушения желчевыведения;
• если образовались полипы;
• если у человека тошнота или рвота, непроходящие боли из-за нарушений в функционировании желчного;
• желчные колики.

Если у пациента выявлены камни, удаляют орган обязательно, если конкременты нельзя растворить. Их наличие может спровоцировать серьезные последствия от перфорации до перитонита. Камни могут забить протоки, что может спровоцировать развитие панкреатита.

Возможно течение заболевания без наличия острой симптоматики. Но постоянная тяжесть в правом подреберье и различные диспепсические нарушения могут стать поводом для удаления органа. В противном случае есть риск появления серьезных осложнений, как гемолитическая анемия, воспаление стенок пузыря, кальциноз.

При наличии полипов операцию проводят в обязательном порядке, так как высок риск образования злокачественных опухолей.

Последствия удаления желчного пузыря у мужчин и у женщин

После операции по удалению желчного пузыря могут возникнуть различные проблемы в организме пациента. Например, могут измениться биохимические процессы в желудочно-кишечном тракте или нарушиться регуляция выработки желчных кислот. В результате этого пациент может столкнуться с некоторыми последствиями:

Заголовок статьи

Заголовок статьи

Это первый абзац статьи. Здесь мы рассмотрим важные аспекты темы, которую изучаем. Мы подробно рассмотрим основные принципы и примеры, чтобы лучше понять тему.

Второй абзац статьи будет посвящен более специфическим деталям. Мы рассмотрим различные варианты и важные моменты, которые нужно учитывать при изучении данной темы.

В третьем абзаце мы сделаем выводы и подведем итоги. Мы рассмотрим основные результаты и дадим рекомендации по дальнейшему изучению данной темы.

Показания и противопоказания к холецистэктомии

Наиболее распространенным показанием к проведению данной операции является развитие осложнений желчнокаменной болезни (далее ЖКБ) и некоторые острые патологии желчного пузыря (ЖП):

• Острый холецистит. При отсутствии лечения он может вызывать тяжелые осложнения, вплоть до развития перитонита, абсцессов и сепсиса. Если нет конкрементов, возможно ведение пациента консервативным путем. Но при калькулезном остром холецистите показана экстренная операция.
• Холедохолитиаз — наличие камней в желчных протоках. В этом случае возможна обструкция (закупорка) протоков и развитие тяжелого осложнения — механической желтухи. Помимо этого, развивается холангит и панкреатит. Во время операции не только удаляют желчный пузырь, но и санируют желчные протоки. В ряде случаев устанавливаются дренажи.
• Симптомная ЖКБ. Абсолютным показанием к проведению оперативного вмешательства являются печеночные колики на фоне ЖКБ. Также удалять пузырь рекомендуют и при других симптомах: горечь во рту, а также тяжесть или ноющие боли в правом подреберье.
• Бессимптомная ЖКБ. Раньше считалось, что при наличии камней холецистэктомия показана в любом случае, поскольку врачи опасались развития на этом фоне злокачественного новообразования. Но дальнейшие наблюдения показали, что вероятность малигнизации невысока. Сейчас удаление рекомендуют только по следующим показаниям: если размер камней превышает 2,5-3 см, и если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 20 лет и более. В последнем случает вероятность и тяжесть долгосрочных осложнений выше, чем риски операции.
• Кальциноз желчного пузыря — отложения солей кальция. Осложняется развитием злокачественного новообразования чуть ли не в 25% случаев.
• Холестероз ЖП — отложение холестерина в стенке пузыря. Холецистэктомия проводится при калькулезном холестерозе, и/или при нарушении его функциональности.
• Полипы желчного пузыря. Операция показана, если полипы превышают по размерам более 1 см, или если он имеет сосудистую ножку. В остальных случаях проводится динамическое наблюдение.

Плановые операции не проводятся, если у пациента имеются острые инфекционные заболевания или декомпенсация хронических патологий. При необходимости экстренного вмешательства оценка соотношения польза/риски производится индивидуально.

«Трудный» пузырь – что это такое?

Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.

Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения

Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений

«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:

• острые воспалительные формы;
• хронические рубцово-фиброзные изменения желчного пузыря.

Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.

Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.

Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.

На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.

Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году

Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода

Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.

В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:

• холецистостомия;
• традиционная холецистэктомия («открытая»);
• лапароскопическая холецистэктомия.

Лечение жёлчекаменной болезни

Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.

В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.

Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.

Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.

Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.

Особые категории пациентов

Особое внимание требуется пациентам пожилого и старческого возраста. Множество сопутствующих заболеваний могут стать причиной отказа от планового хирургического лечения в пользу хирургического лечения «по жизненным показаниям» в других клиниках

В нашей клинике накоплен большой опыт оказания помощи пациентам старшей возрастной группы. После предоперационного обследования и подготовки пожилые пациенты могут рассчитывать на выполнение хирургического пособия.

Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.

У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.

Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?

На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.

На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.

На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.

На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.

После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.

После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.

Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.

На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.

Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.

Холецистит острой формы

Данная разновидность болезни отличается сильным воспалением поверхности органа. Главный фактор, способствующий развитию патологии, – нарушенный процесс оттока печеночного сока.

Признаки и симптомы:

• фебрильная температура тела;
• тошнота и/или периодическая рвота;
• вздутие брюшной полости;
• колющие или режущие боли, расположенные в правом боку под ребрами.

При отсутствии камней назначается медикаментозная терапия. Если причиной воспаления является бактерия, врач прописывает антибиотики и гепатопротекторные препараты. Наиболее опасное осложнение – образование твердых частиц при желчном застое, которые могут заблокировать печеночной секреции доступ в кишечник. Также высока вероятность повреждения протоков и их воспаление в будущем.

Если из-за заблокированных протоков произойдет разрыв внутренних тканей, у пациента начнется перитонит. Это состояние плохо поддается лечению и при отсутствии своевременной помощи провоцирует летальный исход.

Образование разрыва между кишечником и желчным пузырем очень опасно, так как вследствие попадания содержимого кишки в орган быстро развивается сепсис. В таком случае назначают срочное хирургическое вмешательство.

Спазмолитики

Зачастую ухудшают течение реабилитационного периода после удаления желчного органа болезненные ощущения в правом подреберье. Справиться с ними призваны представители подгруппы спазмолитиков. Они способствуют быстрому расслаблению гладкой мускулатуры желчных протоков в печени, а также сфинктера. На этом фоне жидкость лучше оттекает в кишечник.

К примеру, чаще всего принимают Дротаверин либо Но-шпу. Лекарства выпускают как в таблетках – действие начинается через 15–20 минут, так в виде инъекционного раствора – облегчение самочувствия достижимо через 5–7 минут.

Лекарственные средства миотропного действия – Дюспаталин, а также современный представитель спазмолитиков – Мебеверин. Они отлично снимают спазмы в ЖКТ, благодаря чему купируется дискомфорт в правом подреберье и околопупочной области. Препараты начинают действовать в сжатые сроки – на 15–18 минуте от момента приема. Тогда как побочные реакции им практически не свойственны – они полностью растворяются в кишечнике.

Не менее эффективен после удаления пузыря с желчью Бускопан. Он успешно справляется со спазмами в животе. Имеет множество положительных отзывов как со стороны врачей, так и самих больных после холецистэктомического вмешательства. Оптимальная продолжительность лечебного курса – около 1,5–3 недель.

Если вы выписаны до снятия швов (в домашних условиях необходимо):

1. Выполнять изменение температуры тела в 9:00 и 21:00 (при появлении озноба или повышении температуры тела выше 37,5 С (снизить t) – явка к хирургу поликлиники на следующий день) – 7 дней от даты операции;

2. Выполнять измерение артериального давления 2 раза в сутки – при наличии гипертонической болезни (при появлении слабости или головокружения, головной боли – внеочередное измерение АД) – при существенно повышенном или сниженном артериальном давлении – обратиться за медицинской помощью);

3. Выполнять измерение уровня сахара крови перед завтраком, перед обедом и перед ужином – при наличии сахарного диабета – при сниженном или повышенном уровне сахара сообщать хирургу поликлиники;

4. Носить профилактический компрессионный трикотаж – круглосуточно (эластичные чулки или бинты) – до 7 суток от даты операции. Если имеется варикозная болезнь необходимо ношение эластических чулков 2 класса компрессии на той ноге на которой имеются варикозно расширенные вены.

5. Перевязки хирургом амбулаторно выполняются с периодичностью 1 – 2 дня.

6. До снятия швов повязки мочит нельзя!

7. В течении 14 дней от даты операции у хирурга поликлиники необходимо получить результат планового гистологического исследования удаленного желчного пузыря (хирург должен разъяснить результат). В редких случая в желчном пузыре могут выявляться опухоли, которые требуют дополнительного лечения!

Кому потребуется хирургическое вмешательство

Лапароскопия желчного пузыря может быть назначена для лечения различных видов желчнокаменной болезни и связанных с ней осложнений.

Хирургическое вмешательство рекомендуется в следующих случаях:

• При развитии желчнокаменной патологии.
• При наличии воспалительных процессов в пузыре, независимо от их остроты или хроничности.
• При обнаружении холестероза в сочетании с нарушением функции выведения желчи.
• При наличии полипоза.
• В случае выявления определенных функциональных нарушений.

Желчнокаменная болезнь часто становится причиной проведения холецистэктомии, так как наличие камней в пузыре может вызвать приступ колики, который повторяется в более чем 70% случаев. Кроме того, существует риск развития осложнений, таких как перитонит или перфорация. Иногда болезнь может протекать без острой симптоматики, но сопровождаться тяжестью в правом подреберье и нарушениями пищеварения. Лапароскопия в таких случаях выполняется для предотвращения осложнений.