Литотрипсия

Методы лечения ЖКБ

Лазерное дробление камней — метод лечения ЖКБ.

Современная медицина практикует следующие методы лечения желчнокаменной болезни:

Методы, не требующие хирургического вмешательства:

• растворение конкрементов с помощью медикаментов;
• лечение при помощи ультразвуковой дистанционной литотрипсии.

Методы с минимальным вторжением:

1. дробление конкрементов с помощью лазера;
2. контактный химический литолиз.

Методы, требующие хирургического вмешательства:

1. лапароскопия;
2. открытая полостная операция;
3. эндоскопическая холецистектомия.

Перед выбором необходимого лечения нужно определить состав камней. По природе происхождения они бывают: известковые, холестериновые, пигментные и смешанные. Холестериновые конкременты могут растворится под действием желчных кислот (урсодезоксихолевая, хенодезоксихолевая).

Если этого недостаточно, тогда нужно осуществлять дробление камней ультразвуком или лазером, а только потом применять кислоты. Несмотря на обилие щадящих методов выведения камней, до сих пор активно используется метод холецистектомии. Под этим определением имеется ввиду удаление желчного пузыря вместе с конкрементами. Но постепенно такие операции сменяются эндоскопическим методом удаления.

Дробление камней в желчном пузыре. Методики.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Дробление камней в желчном пузыре в настоящее время осуществляется при помощи двух методик. Первая из них — экстракорпоральная ударно-волновой литотрипсия. Сущность метода заключается в воздействии на камни в желчном пузыре при помощи ударной волны. Впервые данная методика была апробирована в 1986 году в Мюнхене.

Итак, чтобы раздробить камень, нужна ударная волна. Для этого, прежде всего, её нужно как-то создать. Волна создаётся литотриптором при помощи искрового разряда или возбуждения пьезокристаллов. Создав волну, нужно направить её на камень. Этим занимается параболический рефлектор, который фиксирует ударную волну на камне таким образом, чтобы в точке фокусировки энергия волны достигала максимума.

Необходимое положение больного и литотриптора контролируют при помощи УЗИ. Благодаря своим свойствам волны проходят через мягкие ткани практически без потерь энергии и моментально поглощаются камнем. Ударных волн к камню подходит много, от 1500 до 3000. Количество подаваемых волн определяется составом камней, об их видах мы говорили в статье Какие бывают камни в желчном пузыре.

Вследствие воздействия ударных волн возникает деформация, превышающая прочность самого камня. Камень разрушается на мелкие фрагменты, которые с током желчи могут покинуть желчный пузырь. Через желчные протоки они попадают в кишечник, далее естественным путём выводятся с каловыми массами.

Но после литотрипсии камни желчный пузырь могут и не покинуть. Камень вполне может развалиться на крупные фрагменты, которые будут не способны самостоятельно выйти из желчного пузыря или, ещё того хуже, смогут застрять в желчных протоках. Обтурация просвета желчных протоков приведёт к появлению механической (подпечёночной) желтухи.

Это происходит в том случае, когда размер образовавшегося фрагмента превышает диаметр пузырного протока. Именно поэтому в дополнении к ударно-волновой литотрипсии рекомендуют приём лекарственных препаратов, способных вызывать растворение мелких фрагментов. Данные лекарства мы уже обсуждали в статье Как растворить камни в желчном пузыре. Достаточно часто требуется несколько сеансов ударно-волновой литотрипсии.

Кому может подойти такая методика дробления камней в желчном пузыре?

Поняв вышесказанное, можно с успехом ограничить спектр больных, которым может быть выполнено дробление камней в желчном пузыре методом экстракорпоральной ударно-волновая литотрипсии:

1. при сохранении проходимости пузырного протока и сократительной функции желчного пузыря. В противном случае раздробленные фрагменты не смогут покинуть желчный пузырь;
2. сумма диаметров всех камней не должна превышать 2 см;
3. нет признаков острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита).

К сожалению, таких больных немного – примерно 15% всех людей, страдающих желчнокаменной болезнью. Но даже и у этой небольшой категории больных, дробление камней и освобождение от них желчного пузыря, не гарантирует отсутствие риска образования камней вновь. Ведь источник образования камней (желчный пузырь) остался на своём месте, сохранилась и повышенная литогенность желчи (способность к камнеобазованию).

По данным ряда авторов частота рецидивов (повторного образования камней) через 5 лет после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии составляет аж целых 50% процентов, т.е. каждый второй. Такая вот не оптимистичная статистика. Добавьте сюда и возможные осложнения методики:

1. возможность развития механической желтухи вследствие закупорки просвета желчевыводящих путей камнем.
2. не исключен риск образования панкреатита.

Операция по сохранению желчного пузыря

Считается, что по истечению полугода после удаления желчного пузыря организм адаптируется к отсутствию этого органа. Но на самом деле полностью этого не происходит. Желудочно-кишечный тракт после холецистэктомии вынужден каким-то образом адаптироваться к отсутствию желчного пузыря, но уверяю вас, качество жизни у этих пациентов достаточно сильно меняется.

Поэтому в тех случаях, когда она показана, грамотные хирурги проводят операцию по сохранению желчного пузыря. Такая операция выполняется в последние 15 лет в различных регионах, хотя она ещё и не является общепринятой. Наши специалисты её успешно выполняют в современном медицинском центре “Целитель” в Махачкале, где имеются все условия для успешного проведения различных хирургических вмешательств.

Сдержанное отношение к сохранению желчного пузыря объясняется множеством субъективных и объективных факторов. Были времена, когда, к примеру, человек получал какое-то механическое повреждение желчного пузыря, допустим ножевое ранение. И никто из хирургов не брался его зашивать. Даже при отсутствии каких-то других патологий. Его просто удаляли. Потому что боялись несостоятельности швов и желчеистечения в брюшную полость.

Но на сегодняшний день техника настолько развита, что мы видим досконально все слои. Можем очень прецизионно подходить к самому желчному пузырю, как к его вскрытию различными современными бескровными энергиями, так и его зашиванию современным шовным материалом. И риск несостоятельности швов на желчном пузыре минимизирован.

Более того, хотя удаление желчного пузыря общепринятая практика во всём мире, все наши большие корифеи желчной хирургии, которые писали свои монографии, и по которым мы учились, высказывали мнение, что настанут такие времена, когда технология медицины дойдёт до такого уровня, что мы можем сохранять желчный пузырь.

Но пока может до пика этого уровня современная медицина ещё не дошла, но мы очень близко к этому подошли. Если у кого есть какие-то вопросы, вы можете обращаться к нам в поликлинику “Целитель” в Махачкале по адресу: ул. Ляхова, 22/24. Здесь опытные доктора могут провести вам полноценное исследование, выставить показания и, при необходимости, выполнить операцию любой сложности.

Саидов Магомед-Мустафа Гаджиевич, врач-хирург, абдоминальный хирург медицинской клиники “Целитель” в Махачкале, специалист высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, медицинский стаж 28 лет.

Растворение камней медикаментозными препаратами

Аллохол — препарат, стимулирующий выработку желчной жидкости.

Такой способ лечения эффективен только для холестериновых камней, при известковых и пигментных камнях, увы этот способ не работает. Могут быть использованы следующие медикаменты:

• Аналоги желчных кислот: Хенофальк, Хенохол, Урсосан и пр.
• Препараты, стимулирующие сокращение желчного пузыря и выработку желчной жидкости: Холасас, Аллохол, Лиобил, Зиксорин и пр.

Минусы медикаментозной терапии:

1. при прекращении приема медикаментов зачастую (10-70 % случаев) наблюдается повторное возвращение заболевания, так как уровень холестерина вновь сильно повышается;
2. наблюдаются побочные действия в виде диареи и изменения печеночных проб (АСТ, АЛТ);
3. курс лечения длительный, прием медикаментов осуществляется минимум пол года, иногда достигает трех лет;
4. дороговизна медикаментов.

Противопоказания к медикаментозному лечению:

• заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенные болезни, гастрит;
• заболевания почек;
• ожирение;
• период беременности.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Отдаленные последствия холецистэктомии – это так называемый постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). 

Исходя из определения, ПХЭС – это любые проблемы с желудочно-кишечным трактом после удаления желчного пузыря. Таким образом под это понятие можно подогнать довольно много заболеваний, часть из которых (и, надо сказать, большая часть) к операции не имеют никакого отношения. 

Что же может служить причиной ПХЭС?

• Заболевания других органов: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язва желудка или 12-перстной кишки, синдром раздраженной кишки, хронический панкреатит, гепатит, мезентериальная ишемия, дивертикулярная болезнь толстой кишки, межреберная невралгия, ишемическая болезнь сердца и ряд других заболеваний. Почему же эти заболевания относят к постхолецистэктомическому синдрому? Чаще всего это происходит следующим образом: пациент приходит к врачу с жалобами, которые обусловлены, например, язвенной болезнью 12-перстной кишки (ноющие боли в верхних отделах живота). При УЗИ находят камни в желчном пузыре – и выполняют его удаление. После операции симптомы как были, так и есть – язва ведь никуда не делась. Но теперь, когда пациент приходит к гастроэнтерологу, он называет это «постхолецистэктомическим синдромом» – ведь желчный пузырь удален. Детально разбираться с причинами болей у врача поликлиники зачастую нет ни времени, ни желания. Отсюда и большое количество ПХЭС, достигающее, по данным различных исследований 5-30%. Истинный постхолецистэктомический синдром при этом составляет не более 10%, а в нашей практике – значительно меньше (потому, что мы не оперируем, когда этого делать не надо, и ищем истинную причину болей до операции, а не после).
  Вместе с тем нельзя забывать, что после холецистэктомии действительно изменяются физиологическое взаимодействие органов желудочно-кишечного тракта, нервная и гуморальная регуляция их работы. И это может приводить к увеличению частоты развития, например, гастрита или гастроэзофагеального рефлюкса.
• Истинный постхолецистэктомический синдром, то есть заболевания, которые связаны с желчевыводящей системой:
  • Стриктуры (сужения) общего желчного протока, подтекание желчи в брюшную полость, хроническая билома (скопление желчи) или абсцесс подпеченочного пространства, «забытые» камни общего желчного протока, оставленный длинный пузырный проток и оставленные в брюшной полости камни при разрыве желчного пузыря во время операции, также приводящие к формированию абсцессов в послеоперационном периоде.
  • Все эти проблемы – следствие технических или тактических ошибок хирурга во время операции или до нее (недостаточное обследование на предмет наличия камней в общем желчном протоке, например). Избежать (или по крайней мере свести риск их появления к минимуму) можно только одним способом – тщательная предоперационная оценка клинической ситуации и неукоснительное соблюдение принципов «безопасной холецистэктомии».
  • Дисфункция сфинктера Одди – Вызывает симптомы, схожие с желчной коликой – довольно интенсивные боли в правом подреберье. Может быть результатом рубцового стеноза (чаще всего возникает из-за многократного пассажа мелких камней через большой дуоденальный сосочек, в котором и находится этот сфинктер) или его спазма.Для диагностики этого состояния проводится УЗИ на фоне болевого приступа, также может помочь МР-холангиография и биохимический анализ крови.

Боль при спазме сфинктера Одди снимается нитратами и блокаторами кальциевых каналов. Наиболее эффективным способом лечения на сегодня признана эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение большого дуоденального сосочка во время эндоскопического исследования). Однако следует помнить, что эта манипуляция сама по себе может приводить к довольно неприятным осложнениям – кровотечению и острому панкреатиту. Поэтому, прежде чем идти на рассечение сфинктера Одди, необходима очень тщательная диагностика, вплоть до эндоскопической манометрии (определение степени сжатия сфинктера с помощью специального датчика), что, к сожалению, не всегда технически возможно сделать в обычных клиниках.  

Что такое желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — это патология, при которой в желчном пузыре образуются камни.

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь) — это патология, при которой в желчном пузыре или протоке образовываются камни. Размер камней может быть от пары миллиметров до нескольких сантиметров.

К причинам образования недуга относят прием продуктов, в которых большое содержание животного жира и белка. Из-за неконтролируемого употребления этих продуктов у человека сильно зашкаливает уровень холестерина в желчи, что ведет к некачественному выполнению функций и застою.

Желчь — это жидкость, находящаяся в полости желчного пузыря, которая отвечает за расщепление и переваривание пищи. Желчный пузырь располагается рядом с печенью, которая продуцирует выработку желчи, а именно ее составляющую — пигмент билубин. Второй основной компонент желчной жидкости — холестерин, избыток которого провоцирует развитие ЖКБ.

Из-за долгого застоя желчи холестерин выпадает в осадок, из которого образуется так называемый «песок», частички которого присоединяются друг к другу и образуют камни (конкременты). Камни маленького размера (1-2 мм) способны сами выходить по желчным протокам, а более крупные — это уже желчнокаменная болезнь, требующая терапевтического вмешательства.

Виды операций и особенности проведения

После проведения эндоскопии и КТ устанавливается тип и размер камней, а затем врач определяет наиболее подходящую тактику лечения калькулезного холецистита. Удаление камней из желчного пузыря с минимальной инвазивностью возможно с помощью дробления конкремента лазером и контактного химического литолиза.

Удаление желчного пузыря называется холецистэктомией и проводится операция при помощи минидоступа, лапароскопии и лапаротомии.

Лапароскопическая холецистэктомия менее травматична в отличие от открытой операции. При данном методе делается четыре разреза, длина которых до двух сантиметров. При минидоступе разрезается брюшная стенка в области пупка на 3–7 сантиметров.

Поскольку разрез меньше, то уменьшается и послеоперационный период, сокращается длительность пребывания в стационаре, это дает лучший косметический результат. Маленький разрез не обеспечивает необходимый обзор для определения состояния органов, поэтому не всегда можно сделать лапароскопию.

Абсолютных противопоказаний к лапароскопии нет. Относительными противопоказаниям является острый холецистит, длящийся более двух суток, перитонит, острый холангит, механическую желтуху, наличие внутренних или наружных желчных свищей, цирроз печени, острое течение панкреатита, беременность, выраженное ожирение, сердечно-легочную недостаточность в тяжелой степени.

Мнение врачей, как скоро проводить холецистэктомию при остром холецистите, расходятся. Ранее считалось, что операцию лучше делать через 6–8 недель после обострения, чтобы было время на купирование острого воспаления и антибактериальной терапии. Но полученные данные, говорят о том, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия, которая была проведена в первые дни заболевания, дает такую же частоту осложнений, но позволяет сократить сроки лечения.

При плановой традиционной холецистэктомии смертность больных, возраст которых до 65 лет составляет 0,03%, чуть выше этот показатель у людей постарше (0,05%). Ревизия общего желчного протока, старческий возраст (старше 75 лет), экстренная операция, выполненная при перфорации желчного пузыря или перитоните, снижают прогноз на выздоровление.

Для снижения рисков при появлении клиники желчнокаменной болезни пациентам рекомендуют проведение планового хирургического вмешательства. При лапароскопии послеоперационный период протекает значительно легче, чем после лапаротомии. Поскольку брюшная стенка и мышцы менее травмированы, то боли пациентов почти не беспокоят и большинство из них отказываются от приема анальгетиков.

Пациент восстанавливается быстро и может выписаться из стационара на 2-3 сутки. Больничный дается на 20 дней. Минидоступ применяется, если есть спайки, воспалительная инфильтрация тканей, если нет возможности ввести углекислый газ. После данной операции больной находится в больнице 3–5 дней.

Длительность операции по удалению камней превышает 60 минут, если обнаруживаются осложнения или сопутствующие патологии

При лапаротомии доступ при холецистэктомии может быть вертикальным, косым и угловым. Длина разреза может достигать 20 см. Данный метод применяется, если делается экстренная операция, есть противопоказания к лапароскопии, выявлено острое воспаление с выходом гнойного содержимого в брюшную полость или обнаружено поражение протоков.

При отсутствии нагноения швы снимаются на 7–10 день, а стационар больной может покинуть только через 2 недели после операции. Спустя 2–3 недели человек уже может возвращаться к привычному образу жизни, но должен придерживаться диеты и избегать подъема тяжестей и купания в водоемах и бассейнах. Трудоспособность восстанавливается в течение 1–2 месяцев.

При выписке из больницы врач расскажет, как восстановиться после холецистэктомии. Рекомендации даются относительно диеты, физической активности, приема медикаментов, ухода за швом. Следуя всем рекомендациям, пациент сможет избежать послеоперационных осложнений и быстро адаптироваться к жизни без желчного пузыря.

Виды и классификация лекарств

Основная цель приема лекарств при желчнокаменной болезни — растворить камни в желчном пузыре и стимулировать их выведение естественным путем. Длительность терапии может составлять до нескольких лет, а в процессе лечения нужно обязательно проходить обследования для оценки эффективности препаратов.

Все медикаменты подразделяются на две группы — производные желчных кислот и растительные средства на основе лекарственных трав. Их необходимо принимать курсом, в сочетании с желчегонными средствами и гепатопротекторами.

Средства на основе желчных кислот — это длительный, но не инвазивный метод лечения желчнокаменной болезни

Производные желчных кислот

В составе желчи присутствуют специфические соединения — желчные кислоты. В основе некоторых препаратов для дробления камней содержатся их производные. Они вступают в реакции с холестерином, в ходе которых камни постепенно размягчаются, уменьшаются в размере и выводятся по желчевыводящим протокам. Эту группу препаратов можно разделить на две категории:

• производные урсодезоксихолевой кислоты — Урсохол, Урсосан, Урсофальк;
• соединения хенодезоксихолевой кислоты — Хенохол, Хеносан, Хенофальк.

Эти лекарства отличаются по составу и по механизму действия. Так, урсодезоксихолевая кислота в полости желчного пузыря стимулирует естественный распад конкрементов. Она снижает уровень секреции холестерина в печени и одновременно повышает скорость образования желчных кислот. Для восстановления баланса этих элементов в составе желчи холестерин начинает отслаиваться с поверхности камней и растворяться в жидкости. Спустя некоторое время камень становится мелким и выводится с желчью в просвет тонкого кишечника. Хенодезоксихолевая кислота реагирует непосредственно с холестерином желчных камней и вызывает его постепенное размягчение.

Для более высокой эффективности препараты этих двух кислот назначаются одновременно. Дополнительно стоит принимать желчегонные средства для нормализации оттока желчи и вывода мелких образований. Лечение назначается сроком от полутора лет, при этом обязательно следует проверять его результаты. При отсутствии положительной динамики конкременты извлекают хирургическим путем.

Препараты желчных кислот, растворяющие камни, — это один из самых действенных методов. Регулярный прием медикаментов позволит полностью избавиться от небольших образований в полости желчного пузыря и сохранить его функцию. Однако эти средства не избавляют от причины желчнокаменной болезни. При нарушении обмена холестерина или желчных пигментов камни могут формироваться повторно даже спустя длительное время.

Средства на основе бессмертника

Один из самых известных препаратов на основе экстракта травы бессмертника — это Зифлан. Механизм его действия заключается в стимуляции выработки желчных кислот. В норме этот процесс происходит с участием свободного холестерина. При наличии камней в желчном пузыре запасы холестериновых отложений в организме постепенно заканчиваются, поэтому начинают расходоваться составляющие конкрементов. В результате таких реакций камни становятся мягкими и постепенно растворяются. Однако этот процесс длительный, а полный курс лечения может длиться несколько лет.

Лекарство выпускается в форме капсул, которые необходимо принимать 3 раза в сутки во время еды. Первый курс длится не более месяца, после чего эффективность оценивают с помощью стандартных методов диагностики. Если наблюдается положительная динамика, терапию можно продлить на несколько лет, до полного растворения холестериновых отложений. Однако средство оказывает значительную нагрузку на печень, поэтому его принимают короткими курсами, между которыми делают перерывы. Максимальная длительность одного курса составляет 3 месяца.

Зифлан не сочетается с желчегонными препаратами. Такие лекарства стимулируют сократительную функцию желчного пузыря, вследствие чего желчь выводится в избытке. Вместе с жидкостью в просвет желчевыводящих путей могут попадать мелкие камни, которые травмируют их слизистую оболочку. Такое явление опасно развитием холангита, закупоркой желчных протоков и даже их полным разрывом с выходом желчи в брюшную полость.

Растительные средства при желчнокаменной болезни могут оказаться не менее эффективными, чем химически синтезированные препараты

Дистанционные методики

Такие методики весьма популярны на ранних стадиях развития желчных камней, когда их размеры еще малы. Эти способы дробления не требуют хирургического вмешательства и весьма просты в применении. Суть такой литотрипсии заключается в разрушении камня с помощью либо ультразвуковых, либо ударных волн. Процедура не требует госпитализации и проводится в поликлиниках, имеющих соответствующее оборудование, в случаях, когда у пациента нет противопоказаний.

Ударно-волновая литотрипсия дает волны большей силы, и её применяют при размерах конкрементов более трех миллиметров. Ультразвуковое дробление применяется для более мелких камней и действует более мягко.

Дробление камней в желчном пузыре ультразвуком?

Ударно-волновая методика

Такая методика применяется в случаях, когда операция пациенту по каким-либо причинам противопоказана. Размер конкрементов не должен быть более трех сантиметров, а их количество в полости пузыря – не более трех.

Применение ударно-волновой литотрипсии противопоказано в случаях:

• наличия у пациента панкреатита или язвенной болезни;
• при нарушении свертываемости крови;
• при хроническом холецистите;
• если у больного имеется установленный кардиостимулятор;
• если вес пациента – более 150-ти килограмм.

Если говорить о возможных осложнениях при использовании данного метода, то они связаны с тем, что воздействие ударных волн не ограничивается только измельчаемыми камнями. Они также действуют подкожную клетчатку, саму кожу и слизистую оболочку органа. Сильная вибрация, создаваемая этими волнами, повреждает стенки капилляров и мелких сосудов, что может привести к появлению кровоизлияний и гематом. Кроме того, под воздействием вибрации на слизистой оболочке пузыря может возникнуть воспаление. Также в процессе проведения процедуры есть риск закупорки желчного протока и возникновения желчной колики.

Ударно-волновая литотрипсия бывает трех видов:

1. пьезоэлектрическая;
2. электрогидравлическая;
3. электромагнитная;

Пьезоэлектрическая методика подразумевает использование для распространения волн пьезоэлектрических пластин, изготовленных из специальной керамики. С её помощью можно измельчать камни до 1-го сантиметра в диаметре. Это довольно малошумная процедура, однако её стоимость весьма высока, поскольку используемые керамические пластины, которые часто приходится менять, весьма дороги.

Электромагнитная литотрипсия использует импульсы, создаваемые специальными электромагнитными катушками. Эти импульсы собирают в пучок, используя для этого двояковогнутую линзу. Этот пучок и направляется на объект дробления. Мембрана, сквозь которую импульс подается на линзу, а также сами катушки, требуют замены раз в 10 месяцев.

Электрогидравлический способ подразумевает использование электрического импульса и воды. Вода предварительно закачивается в особый мешок, который и передает ударные волны пациенту. Сила волны у этого метода – самая высокая (по сравнению с двумя предыдущими), и это дает возможность дробить даже трехсантиметровые конкременты.

Ультразвуковой способ дробления

Ультразвуковая литотрипсия

Сила этих волн меньше, чем при ударно-волновых процедурах, и поэтому при плотных и больших конкрементах они неэффективны. Максимальный размер этих образований не должен быть больше одного сантиметра. Кроме того, ультразвуковые вибрации оказывают негативное влияние на мягкие ткани, через которые они проходят. Возможно появление кровоизлияний, а также может воспалиться слизистая желчного пузыря. Так же такая методика неприменима при обострении хронической формы холецистита и в случае желтухи. Если пациент имеет лишний вес, то применение ультразвука будет бесполезным, поскольку волны просто не доберутся до зоны локализации конкремента.

В заключении хочется сказать, что все перечисленные методики устраняют только последствия желчнокаменной болезни, никак не влияя на причину её появления. В связи с этим, если не соблюдать диету и прочие врачебные рекомендации – возможен рецидив камнеобразования

Однако использование таких способов удаления желчных камней позволяет сохранить орган, а это – очень важно для нормальной работы организма