Хронический вирусный гепатит

Прогноз и профилактика хронического гепатита

Прогноз при гепатите серьезный: вялотекущее воспаление неизбежно приводит к рубцовым изменениям — циррозу печени. Но при своевременном обращении к врачу и соблюдении рекомендаций этот процесс можно замедлить, отсрочив на несколько десятилетий цирроз. Хронический вирусный гепатит нередко способствует развитию рака печени.

Профилактика вирусного гепатита состоит в здоровом образе жизни, употреблении лекарственных средств строго по показаниям врача, избегании работ, где необходим постоянный контакт с токсическими веществами, использовании барьерных методов контрацепции при половых контактах.

Для профилактики гепатита В существует вакцина. В России она включена в национальный календарь прививок.

Г.М. Кожевникова. Хронические гепатиты В и С: естественное течение и исходы.

Ливзан М.А. Лялюкова Е.А. Лаптева И.В. Алкогольная болезнь печени: современные аспекты диагностики и лечения. Медицинский совет, 2014.

Что вызывает хронический гепатит?

Как правило, гепатит определяется как хронический при длительности заболевания более 6 месяцев, хотя эти временные рамки являются условными. Вирус гепатита В (HBV) и вирус гепатита С (HCV) – наиболее частые причины хронического гепатита; 5-10 % случаев инфекции HBV (с коинфекцией вирусом гепатита D или без) и приблизительно 75 % случаев инфекции HCV переходят в хроническую форму. Вирусы гепатита А и Е не вызывают хронического гепатита. Хотя механизм развития хронического процесса до конца не уточнен, повреждение печени определяется главным образом иммунным ответом организма на инфекцию.

Многие случаи являются идиопатическими. В высоком проценте случаев идиопатического хронического гепатита можно обнаружить выраженные признаки иммунного гепатоцеллюлярного повреждения (аутоиммунный гепатит), в том числе присутствие серологических иммунных маркеров; ассоциацию с гаплотипами антигенов гистосовместимости, характерными для аутоиммунных заболеваний (например, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); преобладание Т-лимфоцитов и плазматических клеток в гистологических препаратах пораженных участков печени; нарушения клеточного иммунитета и иммунорегуляторной функции при исследованиях in vitro; связь с другими аутоиммунными заболеваниями (например, с ревматоидным артритом, аутоиммунной гемолитической анемией, пролиферативным гломеролунефритом) и положительный ответ на терапию глюкокортикоидами или иммунодепрессантами. Иногда хронический гепатит имеет проявления и аутоиммунного гепатита, и иного хронического нарушения печени (например, первичный билиарный цирроз, хронический вирусный гепатит). Эти состояния называют синдромами перекреста.

Многие лекарственные препараты, в том числе изониазид, метилдопа, нитрофураны и иногда парацетамол, могут вызвать хронический гепатит. Механизм развития гепатита зависит от препарата и может включать измененный иммунный ответ, образование цитотоксических промежуточных метаболитов или генетически обусловленные нарушения метаболизма.

Другие причины хронического гепатита включают алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит. Более редко причиной хронического гепатита является дефицит а₁-антитрипсина или болезнь Вильсона.

Ранее хронический гепатит классифицировали на основании гистологической картины и выделяли хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный и хронический активный гепатит. Последняя классификация учитывает этиологию, интенсивность воспаления и некроза (степень тяжести), а также степень фиброза (стадия), определяемые при гистологическом исследовании. Воспаление и некроз потенциально обратимы; фиброз обычно носит необратимый характер.

Профилактика

Во всём мире присутствует задача снизить процент заражения гепатитом. Заразиться можно из-за единственной маленькой царапины или пореза

Поэтому важно ознакомиться с методами профилактики против болезни. Классификация вируса влияет на профилактику

Изобретена вакцинация, позволяющая избежать заражения болезнью. Но профилактические действия полагается использовать ежедневно, это не только поможет уклониться от болезни, но и сохранит здоровую печень.

Профилактика от гепатита А и Е

Таким видом гепатита человек заболевает не сразу, а через месяц. Во избежание болезни рекомендуется употреблять чистую фильтрованную воду, тщательно мыть руки до и после употребления пищи, соблюдать личную гигиену, особенно в местах скопления людей. Овощи и фрукты перед употреблением обдавать кипятком.

У взрослых болезнь развивается после незащищённых половых актов. Также часто болезни подвергаются мужчины, имеющие сексуальную жизнь с однополым партнёром.

Профилактика от гепатита B и D

Хронический гепатит В способен перейти к острой печёночной недостаточности и первичному раку печени. Чтобы избежать заражения, необходимо:

• использовать средства контрацепции;
• проверять стерильность приборов в медицинских учреждениях;
• соблюдать правила личной гигиены;
• ограничить поездки в регионы с повышенным уровнем по гепатитам В и D.

Человек, планирующий завести ребёнка, должен провериться на наличие гепатита, потому что болезнь передаётся и от матери к ребёнку.

Профилактика гепатита G

Вакцины против гепатита G нет, стоит серьёзно подойти к вопросу профилактики. Болезнь по хроническим критериям способна привести к раку печени и циррозу:

• соблюдать правила личной гигиены, при манипуляциях с кровью;
• опасаться переливания крови от доноров – носителей заболевания;
• исключить незащищённые половые связи.

Человеку, проживающему с заражённым гепатитом, следует чаще проходить вакцинацию.

Что такое гепатит С?

Перед тем как перейти к вопросу о том, какие признаки традиционно наблюдаются при гепатите С, рассмотрим, что влияет на их проявление. Этот вопрос важен, т. к. особенности манифестации заболевания обусловлены специфическим поведением вируса в организме.

В 80%-90% случаев внешние признаки инфекционного процесса в печени не проявляются, т. е. заболевание протекает бессимптомно как для больного, так и для окружающих.

Репликация вирусных частиц вируса С в организме человека происходит по сравнению с другими гепатитами достаточно медленно. Хотя вирус и оказывает цитотоксическое (т. е. уничтожающее клетки) действие на гепатоциты (клетки печени), скорость этого процесса также невелика.

Печень человека — большой и уникальный орган:

• ее вес составляет более 1,5 кг;
• общее количество гепатоцитов в печени взрослого человека — 100–250 млрд.;
• при удалении 70% органа он восстанавливается в течение нескольких недель.

Астрономическое количество клеток в печени, а также ее уникальная способность к самовосстановлению обуславливают своевременную компенсацию повреждающего действия вируса. Так как симптомы гепатита С связаны именно с повреждением клеток печени, то замедленность инфекционного процесса объясняет, почему распознать заболевание в большинстве случаев невозможно.

Получается, что нет способа, как выявить гепатит С на ранней стадии? Да, необходимо признать, что четких признаков, помимо результатов анализа крови, нет. Но все же по некоторым косвенным проявлениям мы может сделать вывод о возможном заболевании. Какие же симптомы у гепатита Ц?

Основные симптомы гепатита:

• Желтуха. Кожа и слизистые оболочки больного приобретают желтоватый оттенок. Это происходит из-за того, что в них накапливается билирубин — продукт распада гемоглобина эритроцитов, который в норме должен обезвреживаться печенью и выводиться с калом.
• Зуд. Также возникает из-за накопления в коже билирубина.
• Нарушения пищеварения. Проявляются в виде тошноты, запоров, тяжести, вздутия живота.
• Повышенная кровоточивость десен, кровотечения из носа. Печень в норме производит вещества, принимающие участие в свертывании крови. При гепатите их выработка нарушается.
• Изменение цвета мочи и кала. Обычно моча становится темнее из-за высокого содержания билирубина, а кал обесцвечивается.
• Лихорадка. Возникает в результате воспалительного процесса в печени.
• Ухудшение общего состояния. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость, снижается работоспособность.

Проявления гепатита по формам

Течение патологии зависит от состояния иммунитета, формы и тяжести самого заболевания. Огромную роль играют психологический настрой и образ жизни пациента, а также строгое следование всем рекомендациям врача. Легкая форма хронического гепатита практически не проявляется и часто протекает бессимптомно. Однако, при переходе гепатита в цирроз, тяжелую печеночную недостаточность или карциному, клиника заболевания резко ухудшается, и возможен летальный исход.

Хронический гепатит является довольно распространенным заболеванием, и на сегодняшний день более 150 миллионов людей страдают от этой патологии. Практика показывает, что каждый год эта цифра только увеличивается, что свидетельствует о росте распространенности заболевания. Смертность от гепатита также очень высока и сопоставима с уровнем смертности от СПИДа.

Каждый год около 500 тысяч пациентов, страдающих заболеваниями печени, умирают. По статистике, каждый третий житель планеты хотя бы раз сталкивался с этой болезнью. Из 6 миллионов всех больных гепатитом в стране, 5 миллионов живут с хронической формой патологии. Смертность происходит намного чаще у тех, кто, помимо гепатита, имеет сопутствующие поражения печени.

Патология может прогрессировать до цирроза, при котором смертность превышает 57%. На втором месте по распространенности находится гепатоцеллюлярная карцинома (печеночный рак), смертность от которого достигает 43%. Через 10 лет эти цифры возрастут до 55% и 70% соответственно, а общая смертность увеличится как минимум в 2 раза.

Точно предсказать продолжительность жизни больного невозможно, но есть некоторые данные о среднестатистической продолжительности. Из 100 больных вирусом, у 75 человек болезнь принимает хроническую форму. В целом, картина прогрессирования заболевания выглядит следующим образом: около 70-75 пациентов из 100 имеют хронический гепатит, 10-20 пациентов страдают циррозом, и каждые 25 лет около 10 больных умирают от тяжелого цирроза или онкопоражения печени.

Однако есть и положительные результаты. Отмечено, что около 15-25% больных самостоятельно выздоравливают, часто даже без терапии, и у них не развивается хроническая форма болезни.

Теперь рассмотрим краткие данные о вирусе гепатита. Причиной возникновения гепатита является РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Флавивирусов. Эта инфекция имеет склонность к быстрой хронизации, что позволяет возбудителю длительное время находиться в скрытом состоянии, не проявляясь, подобно ВИЧ.

Все флавивирусы обладают уникальной способностью. При частом размножении они формируют особые квазиштаммы, которые обеспечивают разнообразие серологических вариантов вида. Вирус гепатита не является исключением в этом отношении.

Такая ситуация сильно затрудняет борьбу организма с возбудителем. Он не может сформировать однозначный и адекватный иммунный ответ, чтобы уничтожить вирус. При этом медикаментозная терапия оказывается малоэффективной.

Вирус относительно устойчив во внешней среде и может выживать до 16 часов при комнатной температуре и до 4 суток на влажных поверхностях. Он также выдерживает многие физические и химические воздействия, устойчив к ультрафиолету и может жить в растворах фенола, формалина и хлорамина.

В засохшей крови вирус может сохраняться месяцами. Такая стойкость и способность к мутациям объясняют тяжесть самого заболевания и небольшие шансы на выздоровление.

Меры защиты от вируса

К сожалению, на сегодняшний день какой-либо специфической профилактики, то есть вакцинации от вируса гепатита С, не существует. Поскольку это особенность самого возбудителя. А значит, вся ответственность по профилактике ложится на самого человека.

Чтобы обезопасить себя от заражения вирусом гепатита С, нужно придерживаться простых правил:

• не употреблять наркотики;
• если решили сделать пирсинг, татуировку, косметологические процедуры, обращаться только в лицензированные салоны, использующие стерильные инструменты;
• пользоваться только личными предметами гигиены: зубными щётками, бритвами, маникюрными (педикюрными) принадлежностями, не использовать чужие;
• для профилактики полового пути передачи использовать барьерные средства защиты (презервативы);
• перед планированием беременности женщинам рекомендуется пройти обследование на вирус гепатита С.

Вирус опасен, но инфекция излечима

СКАЧАТЬ МАТЕРИАЛЫ ТЕМЫ

Диагностика хронического гепатита

Диагноз «хронический гепатит» ставят только тогда, когда изучена полная картина заболевания, собраны все данные. Большое значение имеет тщательность при сборе анамнеза

Хронический гепатит иногда легко спутать с затяжным течением острого гепатита, иногда — с другими причинами изменения или увеличения печени.
При осмотре больного обращают внимание на желтушность склер и кожных покровов, печеночные «звездочки», болезненность печени при пальпации, если пациента мучает кожный зуд, возможны следы расчесов. Гепатит хронический для точной диагностики формы требует комплексного исследования: проведения общеклинических анализов (исследуются кровь и моча), биохимического анализа крови, проводится выявление в крови маркеров вирусов гепатита В, С, D

Обязательно используют ультразвуковое исследование печени и органов брюшной полости, в случае необходимости — биопсию с последующей гистологией для уточнения стадии болезни, степени ее активности. Для уточнения диагноза применяется также сканирование печени. Наиболее важным моментом является выяснение причины заболевания — вирус (или несколько вирусов одновременно), токсины, алкоголизм, наследственность, так как от этого зависит назначение определенного курса лечения.
Лечение хронического гепатита

При терапии хронических гепатитов основные усилия врачей, занимающихся лечением, направляются на устранение причины заболевания

Так, при хронических формах вирусных гепатитов назначаются антивирусные препараты, а при хронических токсических гепатитах важно удалить из организма токсины и устранить взаимодействие с ними в дальнейшем. Аутоиммунные гепатиты лечатся с помощью препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием

Кроме того, доктор для облегчения протекания болезни у пациента назначает препараты, воздействующие на отдельные симптомы заболевания, например, устраняющие изжогу или диспепсические явления. Обязательно назначаются витамины и гепатопротекторы, восстанавливающие клетки печени.

При обострении хронического гепатита больному необходимо лечение в условиях стационара. В период ремиссии, особенно при персистирующем гепатите, возможно пребывание в санатории желудочно-кишечного профиля. Не менее, чем медикаментозная терапия, при хроническом гепатите важны правильный образ жизни и диета. Необходимо исключить физические нагрузки на организм, обеспечить сон в течение не менее семи часов в сутки, постоянно следить за работой желудочно-кишечного тракта, не допуская запоров. Соблюдение диеты предполагает частый прием небольших порций пищи, полный отказ от алкоголя, жирных и консервированных продуктов. В каждом случае подбирается индивидуальная диета.

Так как хронические гепатиты часто приводят к циррозу печени и развитию злокачественных опухолей, лечение должно проводиться под постоянным наблюдением компетентного врача, ни в коем случае не занимаясь самолечением. Даже в том случае, если терапевтический курс, направленный на борьбу с хроническим гепатитом, закончился успешно, не стоит забывать о том, что режим и диету необходимо соблюдать постоянно, на протяжении всей жизни, не перегружая печень.

Важно знать!

• Как лечить стеатоз печени?

Диагностика

 Заподозрить гепатоспленомегалию гастроэнтеролог может при обычном осмотре: во время проведения пальпации и перкуссии выявляются увеличенные размеры печени и селезенки. Такой простой метод исследования, как перкуссия (выстукивание), позволяет дифференцировать опущение органов брюшной полости от их истинного увеличения.  В норме при перкуссии печени ее верхняя граница определяется на уровне нижнего края правого легкого. Нижняя граница начинается от края Х ребра (по правой переднеподмышечной линии), далее проходит по краю реберной дуги справа, по правой парастернальной линии — ниже реберной дуги на два сантиметра, по срединной линии – на 5-6 см ниже мечевидного отростка, границы печени не выходят за левую парастернальную линию. Поперечный размер составляет 10-12 см, постепенно сужаясь к левому краю до 6-8 тд.  Перкуссия селезенки может представлять определенные трудности из-за ее малых размеров и тесного соседства с желудком и кишечником (наличие газа в этих органах затрудняет выстукивание). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребром, составляет около 5 см в поперечнике, длинник не должен превышать 10 тд.  Пальпация органов брюшной полости является более информативным методом. Следует помнить о том, что за увеличенную печень можно принять опухоль правой почки, толстой кишки, желчного пузыря. Эмфизема легких, поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний плеврит могут провоцировать гепатоптоз, из-за чего нижний край органа будет пальпироваться значительно ниже края реберной дуги, хотя истинные размеры при этом не будут увеличены. Пальпация селезенки должна производиться в положении на правом боку. Имитировать спленомегалию могут опущение левой почки, опухоли и кисты поджелудочной железы, новообразования толстой кишки.  Консультация гастроэнтеролога показана всем пациентам, у которых выявлена гепатоспленомегалия. Диагностический поиск направлен на определение заболевания, которое привело к увеличению печени и селезенки. Клинические анализы крови, биохимические пробы печени позволяют выявить поражение печеночной ткани, гематологические заболевания, вирусные гепатиты и другие инфекционные и паразитарные заболевания.  УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ органов брюшной полости позволяют не только точно диагностировать степень увеличения печени и селезенки при гепатоспленомегалии, но и обнаружить сопутствующую патологию других органов брюшной полости.  В сложных диагностических ситуациях проводится пункционная биопсия печени. Под местным обезболиванием производится прокол ткани печени тонкой иглой и забор материала для гистологического исследования. Данная методика является инвазивной, но позволяет точно установить диагноз при поражении печени. Также применяется ангиография – введение в сосуды печени и селезенки рентгенконтрастного вещества с последующей оценкой их архитектоники и портального кровотока. При подозрении на гематологическую патологию производится пункция костного мозга и биопсия лимфатических узлов.  Сочетание гепатоспленомегалии с изменениями печеночных проб говорит о поражении паренхимы печени, болезнях накопления. Обнаружение лимфомиелопролиферативных процессов, изменений в общем анализе крови указывает на гематологическую патологию. Характерные симптомы и клиника поражения сердечно-сосудистой системы позволяет заподозрить застойную сердечную недостаточность.

Каждый тридцатый – жертва гепатита

Гепатит “С” – это очень распространенное хроническое заболевание, прогрессирование которого приводит к развитию цирроза и рака печени. Вызывающий заболевание вирус гепатита “С” идентифицирован относительно недавно – в 1989 году. К настоящему времени установлено его чрезвычайно широкое распространение – в мире инфицировано более 200 миллионов человек. Вирус гепатита “С” является причиной 70% регистрируемых в мире случаев хронического гепатита, 40% случаев цирроза и 60% случаев рака печени. По распространенности и ущербу, наносимому здоровью населения, проблема вирусного гепатита “С” значительно превосходит проблему гепатита “В” и СПИДа.

Симптомы

Проявления гепатита С на ранней стадии отсутствуют или слабо выражены¹, недаром его называют «ласковым убийцей», которого крайне сложно обнаружить.

Первые симптомы гепатита C у мужчин и женщин сходны. Острая фаза у большего числа больных проходит в скрытой форме, и обнаружить болезнь можно лишь при специальном обследовании людей из групп риска³.

Возможные проявления острой инфекции:

• повышение температуры;
• слабость;
• снижение аппетита;
• насморк;
• тошнота
• боли в животе;
• потемнение мочи;
• серый цвет кожи лица;
• суставные боли;
• желтуха (желтизна кожи и склер глаз).

У большинства больных после острой фазы наступает латентная, во время которой вирус сохраняется в организме до 10–20 лет. Симптоматика скудная: может присутствовать дискомфорт в виде тяжести в области правого подреберья, которая более выражена при нарушениях диеты и физической нагрузке.

Как проявляется гепатит С на поздних стадиях?

За 10–20 лет заболевание медленно разрушает гепатоциты, которые заменяются соединительной тканью. На этой стадии возможны³:

• повышенная утомляемость, вялость, слабость;
• прогрессирующее ухудшение трудоспособности;
• нарушения сна: ночью мучает бессонница, а днем появляется сонливость;
• тяжелое ощущение в правом подреберье;
• снижение аппетита;
• снижение массы тела;
• небольшой подъем температуры.

Какие анализы крови используют для диагностики гепатита В?

Существует много различных анализов крови, которые можно использовать для диагностики гепатита В. Ниже приведены некоторые из тестов и их значения.

Анализ на наличие поверхностного антигена вирусного гепатита В – HBsAg. HBsAg – белок, расположенный на поверхности возбудителя. Обнаруживается при остром и при хроническом течении заболевания. Выработка антител к HBsAg служит нормальной иммунной реакцией организма на инфицирование.

• Если результат теста положительный: у пациента присутствует острая/хроническая форма гепатита В и он заразен.
• Если результат теста отрицательный: человек здоров и не является носителем.

Анализ на наличие поверхностных антител (анти-HBs), вырабатывающихся в организме в ответ на присутствие поверхностного антигена гепатита В.

Если получен положительный результат: благодаря успешной вакцинации сформирован иммунитет либо у человека произошло выздоровление от острой формы инфекции (заражение больше невозможно).

Анализ на наличие основных антител (анти-HBc) против гепатита В, вырабатывающихся в ответ “основной антиген” – часть вируса, интерпретация зависит от результатов вышеперечисленных тестов.

• Если получен положительный результат: инфицирование в настоящее время;
• При отрицательном результате человек был заражен в прошлом, но вылечил инфекцию.

Анализ на наличие антител IgM к основному антигену гепатита В, вырабатывающихся в острую фазу заболевания. Необходим для определения острого инфицирования.

Если получен положительный результат: заражение произошло в течение последних шести месяцев.

Анализ на наличие антигена гепатита В «е» (HBeAg) – белка, содержащегося в крови, во время активной фазы инфекции. Показывает степень репликации вируса. Может использоваться также для определения эффективности терапии хронической формы.

Если получен положительный результат: содержание вируса в крови очень высоко, человек очень заразен и легко распространяет заболевание. 

Анализ на наличие антител «е» к гепатиту В (HBeAb/анти-HBe), вырабатывающихся в ответ на антигены «е».

Если получен положительный результат: присутствует хроническая форма инфекции, но риск поражения печени ниже, поскольку уровень вируса в крови невысок.

Анализ на наличие вирусной ДНК (ДНК HBV) в крови зараженного. Применяется также для оценки эффективности терапии хронической формы.

Если получен положительный результат: происходит размножение вируса в организме, человек очень заразен. При установленной хронической форме означает высокий риск тяжелого поражения печени.

Как долго после воздействия HBV можно обнаружить HBsAg в крови инфицированного пациента?

HBsAg будет обнаружен в крови инфицированного человека в среднем через 4 недели (диапазон: 1–9 недель) после воздействия вируса. Около половины пациентов уже не заразны через 7 недель после появления симптомов, и все пациенты, у которых болезнь не перешла в хроническую стадию, будут HBsAg-отрицательными через 15 недель после появления симптомов.