Острый бескаменный холецистит

Профилактика острого холецистита

Первичная профилактика заключается в первоначальном предотвращении образования камней в желчном пузыре посредством диеты с пониженным содержанием жиров и увеличением объема овощей и грубоволокнистой клетчатки, которая способствует нормальному оттоку желчи.

Важно вести активный образ жизни, заниматься гимнастикой, физкультурой. При имеющейся желчнокаменной болезни профилактической мерой является избегание быстрого снижения веса и длительного голодания, что может спровоцировать движение камней и нарушение моторной функции желчного пузыря

При имеющейся желчнокаменной болезни профилактической мерой является избегание быстрого снижения веса и длительного голодания, что может спровоцировать движение камней и нарушение моторной функции желчного пузыря.

Из медикаментов возможно применение урсодезоксихолевой кислоты, что снижает риск желчной колики и острого холецистита. Проведение планового оперативного лечения желчнокаменной болезни является основным и надежным мероприятием, которое исключит развитие острого холецистита. Но операция осуществляется только при наличии показаний.

Метки: желчный пузырь

Срочная медицинская помощь

Уже после того, как пострадавший будет доставление в лечебное учреждение, ему будет оказана экстренная помощь:

1. Тщательный осмотр пациента, что позволяет дать оценку тяжести его состояния и определить дальнейшую тактику лечения.
2. Устранение нестерпимой боли с применением спазмолитических и обезболивающих препаратов, которые вводятся в виде инъекций.
3. Дезинтоксикация организма проводится с помощью физрастворов.
4. Принятие мер по предотвращению застоя желчи.

Все перечисленные меры позволяют добиться снижения яркого проявления признаков заболевания, после которых врачи приступают к консервативному или оперативному лечению. Терапия определяется в каждом случае индивидуально.

Только после того, как врачами будет оказана первая помощь, проводится медикаментозная терапия самого заболевания.

Холецистит, воспаление желчного пузыря. Симптомы, диагностика, лечение

Неоказание первой медицинской помощи в момент развившегося приступа холецистита грозит вероятностью развития ряда таких осложнений, как воспаление поджелудочной железы, печени, желчных протоков, разлитой перитонит или заражение крови.

источник

Причины возникновения и развитие болезни

Обычно желчь не стерильна и в нее постоянно попадают микроорганизмы из 12-перстной кишки, но только при возникновении застоя внутри желчного пузыря формируются благоприятные условия для размножения инфекционных агентов и развития воспаления.

Причинами застоя желчи в 90% случаев являются камни в желчном пузыре, которые перекрывают желчевыводящий проток и создают механическое препятствие для оттока желчи. При развитии воспаления в этом случае формируется острый калькулезный холецистит.

«Калькулезный» буквально означает – «каменный». Камни в желчном пузыре выявляются у 10-20% лиц, причем их возраст старше 40 лет. В западных странах, где наблюдается преобладание жиров в пище (национальные особенности кухни), наиболее частыми по химическому составу являются холестериновые камни.

В африканских странах и в Азии выявляют пигментные камни, что связано с распространенными в этих регионах инфекционными заболеваниями желчевыводящих путей (особенно актуальна в данном контексте малярия).

Гораздо реже возникает острый холецистит, обусловленный застоем желчи вследствие других причин. В этих случаях острый холецистит будет акалькулезным, то есть бескаменным:

• сгущение желчи и формированием желчной пробки, перекрывающей желчевыводящий проток;
• дискинезии желчевыводящих путей — снижение способности стенок пузыря и протоков к сокращению, создающие условия для застоя;
• анатомическая особенность строения желчного пузыря и протока, затрудняющая отток желчи (аномалии развития);
• сдавливание протока опухолью, травма;
• перегиб желчного пузыря;
• деформация и смещение протока, вследствие воспалительных изменений в соседних органах;
• механическое давление извне, например, при ношении неудобной сковывающей одежды (например, корсетов).

Симптоматика заболевания

Желчный пузырь может заболеть в том случае, когда имеется предрасположенность к желчнокаменной болезни или другим заболеваниям органов пищеварения или желчевыводящей системы.

Симптомы желчной колики возникают преимущественно в вечернее или ночное время, после появления причины. Боль локализуется в области правого подреберья. При холедохеальной колике болевое ощущение формируется в области живота, немного выше пупка.

Стенокардия

Болевые ощущения могут иррадиировать в область лопатки или ключицы, а также опоясывать подреберье, в зависимости от причины их образования. Неприятные ощущения передаются в печень. Возникает чувство распирания. Пациенты ощущают желание ослабить пояс, совершить наклон в стороны или вперед.

Симптоматика спазмов желчного пузыря, вызванных лямблиозом или дискинезией, имеет слабо выраженный болевой характер. В случае приступа желчнокаменной болезни, боль резкая, волнообразная, нестерпимая. В некоторых случаях колики могут иметь признаки сердечных заболеваний: боль в левой части груди, стенокардия.

У желчных колик, вызванных дискинезией и лямблиозом, к симптомам относятся обильное слюнотечение и тошнота. Рвота возникает в случае приступа желчнокаменной болезни. В такой ситуации после рвоты с желчными включениями наступает резкое облегчение.

Холедохеальные колики имеют характерные признаки:

• горький привкус;
• повышенная температура;
• темный цвет мочи;
• обесцвечивание фекалий;
• желтушность кожи и белков глаз.

Помимо перечисленных симптомов, желчные колики отличаются вздутием живота и болезненными ощущениями при пальпации. Боль локализуется в точках расположения желчного пузыря и протоков. Простукивание реберных дуг, особенно с правой стороны, также дает болевые ощущения.

Приступ желчной колики имеет 3 возможных исхода:

Болеутоляющие препараты

• Боль прошла без видимых последствий для здоровья. В такой ситуации принято говорить о дискинезии желчевыводящих путей или временной закупорке протоков. Диагностировать точную причину можно посредством ультразвукового обследования и контрастного рентгеновского снимка. В зависимости от результатов, специалист назначает лечение.
• Желчная колика не проходит. При остром болевом синдроме необходимо оказать первую помощь: дать спазмолитики, болеутоляющие препараты, временно отказаться от еды и питься, вызвать скорую помощь.
• Болевой синдром прошел, но общее состояние здоровья не улучшилось. Такая ситуация говорит о развитии воспалительных процессов в желчном пузыре. Пациенту показана срочная консультация хирурга.

Причины развития заболевания

Целый ряд факторов может спровоцировать такую проблему, как острый холецистит. Неотложная помощь во многом определяется именно ими. Так, предпосылки возникновения проблемы следующие:

• наличие конкрементов, которые затрудняют отток желчи;
• перегиб протоков.

В свою очередь, к возникновению этих проблем приводят такие факторы:

• оперативное вмешательство;
• механические травмы;
• жесткая диета или голодание;
• проблемы в работе ЖКТ;
• атеросклероз;
• неправильный выход из диеты (резкое увеличение количества потребляемой пищи);
• сепсис;
• гипертензия желчевыводящих протоков;
• запущенный кариес;
• избыточный вес;
• возраст после 45 лет;
• хронические инфекции.

Как проявляется острый холецистит?

Для острого холецистита характерны:

• постоянные боли в правой верхней половине живота (правом подреберье), которые могут отдавать в правую руку, в правую половину груди и шеи. Нередко им предшествует приступ желчной колики;
• повышение температуры тела;
• чувство горечи во рту, тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
• желтуха кожи и склер (наблюдается не всегда).

При подозрении на острый холецистит следует немедленно обратиться к врачу. Это заболевание опасно своими осложнениями , которые могут развиться через несколько суток после начала заболевания:

• гнойным воспалением (эмпиема, гангрена) и прободением желчного пузыря с последующим развитием перитонита – воспаления брюшины;
• развитием подпеченочного абсцесса (ограниченного гнойного очага);
• желчных свищей, сообщающих желчный пузырь с кишечником, желудком или почкой;
• острого панкреатита;
• механической желтухи.

Методы диагностики

Чтобы достоверно отличить острый холецистит от других заболеваний, протекающих с подобной клинической картиной, врачом назначаются такие методы диагностики:

• общие анализы крови, которые отражают базовые показатели воспаления (нарастание числа лейкоцитов, ускорение СОЭ);
• биохимические исследования крови (определение концентрации билирубиновых фракций, ферментативной функции печени, щелочной фосфатазы и воспалительных маркеров);
• анализы мочи;
• электрокардиография;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• рентгенографическое исследование.

Центральное место в диагностике холецистита занимает УЗИ. Данный метод легко доступен, высоко информативен и существует возможность повторного проведения исследования, что позволяет отслеживать состояние пациента в динамике.

Признаками, свидетельствующими об остром холецистите на УЗИ будут: изменение размеров органа, утолщение и деформация его стенок, мутность желчи и наличие в ней хлопьев, наличие конкрементов или деформированных желчных путей.

Вспомогательные методики обследования назначаются при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями либо при подозрении на осложненное течение воспаления. Особое значение имеют:

• КТ желчного пузыря, печени и поджелудочной;
• эндоскопические ретроградные холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
• холангиографии.

Профилактические меры

Трудно спорить с тем, что лучше не допускать возникновения заболеваний, чем потом заниматься их лечением. Несмотря на то что основная группа риска заболевания острым холециститом — это женщины крупного телосложения после 45 лет, по факту от этой проблемы не застрахован никто. А потому стоит уделять достаточно внимания профилактике, которая подразумевает следующее:

• сбалансированное питание, которое включает в себя максимум полезных продуктов;
• своевременное лечение инфекционных заболеваний (это касается не только органов ЖКТ, но также дыхательной системы и прочих органов);
• регулярное посещение стоматолога и лечение кариеса;
• профилактика заражения кишечными паразитами или немедленное их устранение в случае выявления проблемы);
• активный образ жизни (обязательно делать утреннюю зарядку, а также как можно больше ходить пешком);
• полноценный отдых после трудового дня;
• регулярное медицинское обследование с целью выявления малейших отклонений и немедленного их устранения.

Online-консультации врачей

Консультация онколога-маммолога

Консультация педиатра-аллерголога

Консультация репродуктолога (диагностика и лечение бесплодия)

Консультация семейного доктора

Консультация ортопеда-травматолога

Консультация детского психолога

Консультация маммолога

Консультация детского невролога

Консультация кардиолога

Консультация трихолога (лечение волос и кожи головы)

Консультация пластического хирурга

Консультация специалиста по лечению за рубежом

Консультация эндоскописта

Консультация проктолога

Консультация эндокринолога

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

“Умная перчатка” возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Как снять приступ холецистита

При резком обострении холецистита нужно вызвать скорую помощь. В зависимости от общего состояния здоровья, возраста и других обстоятельств последствия приступа могут быть различны. Серьезность положения не позволяет пытаться самостоятельно справиться с холециститом. Однако можно облегчить состояние близкого человека еще до прихода врача.

Первая помощь в домашних условиях

Когда резкая боль буквально парализует, первое, что нужно делать, — обеспечить человеку покой, уложив в горизонтальное положение. На правый бок приложить холод. Если есть позывы на рвоту, дать попить несколько глотков простой негазированной воды или мятного чая без сахара.

Снять боль при приступе можно таблеткой Но-шпы или Баралгина.

Приступ холецистита в домашних условиях полностью вылечить невозможно. Даже если после предпринятых мер боль начала стихать, это еще не означает, что кризис не повторится. Только после проведения ультразвукового исследования станет ясно, есть ли в желчном камни. При положительном ответе операция неизбежна. Если же камней нет, через несколько дней врач отправит домой, выписав соответствующее лечение.

Что пропишет врач

Острый приступ холецистита с наличием камней в желчном заканчивается холецистэктомией — удалением пузыря.

Если возможно обойтись консервативным лечением, для снятия приступа врач назначит:

• анальгетики и спазмолитики (Анальгин, Но-шпа, Дротаверин) для снятия боли;
• антибиотики (Азитромицин, Ампиокс, Фуразолидон) для уничтожения патогенной микрофлоры;
• раствор глюкозы (в капельницах) для уменьшения интоксикации.

После облегчения состояния назначаются:

• желчегонные средства (Аллохол, Холензим, Холагол) для освобождения желчного пузыря от застоявшейся желчи;
• растворение камней проводят с помощью таких препаратов, как Урсофальк, Урсосан;
• пищеварительные ферменты (Панкреатин, Фестал);
• гепатопротекторы (Эссенциале, Антраль).

Запрещено пить желчегонные без рекомендации врача. Это опасно повторным обострением холецистита.

Диета после приступа

Так как воспаление желчного в большой мере связано с неправильным питанием, лечить холецистит придется также с помощью диеты. Сразу после приступа на протяжении 2-3 дней показано полное голодание с обильным питьем. Желательно, чтобы это была негазированная вода либо несладкий мятный чай.

Со временем рацион пополняется постными бульонами, однородными вязкими кашами, овощными пюре. Вся еда должна быть вареной или приготовленной на пару.

Подаваемые блюда должны быть теплыми (не горячими и не холодными). Количество приемов пищи увеличивается до пяти, но порции становятся меньше. Последний раз нужно кушать за несколько часов до сна.

Даже после восстановления желчный пузырь остается уязвимым местом, поэтому диетических рекомендаций придется придерживаться еще длительное время.

Мясные и рыбные блюда готовят только из нежирных сортов на пару, путем варки или запекания. Животные жиры заменяют растительными. Исключают консервы, копчености, сдобу, шоколад, алкоголь. Из свежих фруктов и ягод ограничивают кислые сорта.

Народные средства

Альтернативная медицина предлагает множество способов лечения холецистита. Среди них первое место занимает фитотерапия. Но использование любых дополнительных методов лечения лучше все-таки обговорить с врачом, так как некоторые травы разжижают желчь, а другие стимулируют ее выработку и выведение. Среди них:

• бессмертник;
• кукурузные рыльца;
• мята;
• календула;
• пижма;
• чистотел.

Также используют готовые печеночные сборы.

Ни в коем случае нельзя пить желчегонное средство при наличии камней.

Настой из овса обладает мягким желчегонным действием. Для его приготовления 500 г овса заливают кипятком, час настаивают и процеживают. Теплый напиток употребляют по 100 мл трижды в день.

Отвар из листьев аира также способствует выхождению желчи. Одну столовую ложку листьев заливают стаканом воды, кипятят на протяжении 10 минут, отставляют. Через четверть часа процеживают. Пить отвар нужно по две столовые ложки перед каждым приемом пищи.

При холецистите хорошо использовать свекольный отвар. Очищенную от кожуры свеклу мелко нарезают, варят до тех пор, пока отвар не станет достаточно густым, остужают. Лекарство нужно принимать три раза в сутки по 1 ст.л.

Лечение острого холецистита

Если врач предполагает, что у вас острый холецистит, вас скорее всего положат для лечения в больницу. Сначала вам в вену введут антибиотики. Используются антибиотики широкого спектра действия, которые могут убивать большой спектр различных бактерий. Как только ваше состояние стабилизируется, вас могут выписать из больницы домой и назначить дату возвращения для проведения операции (см. ниже).

Однако если болезнь протекает особенно тяжело или присутствует высокий риск осложнений, операция вам может быть назначена через несколько дней после лечения антибиотиками. Наиболее распространённый тип операции при остром холецистите — холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

Хирургическое лечение острого холецистита

Холецистэктомия — это удаление желчного пузыря хирургическим путём. Существуют два типа холецистэктомии:

• лапароскопическая холецистэктомия;
• полостная холецистэктомия.

Оба типа операции описаны ниже.

Лапароскопическая холецистэктомия — это современный метод операции, при котором вместо больших разрезов делаются только небольшие отверстия. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под общей анестезией — это значит, что во время операции вы будете спать и не почувствуете никакой боли.

При лапароскопической холецистэктомии хирург делает четыре небольших разреза — каждый не длиннее 1 см в стенке живота. Один разрез делается рядом с пупком, а три других — в верхней части живота.

Затем через эти отверстия живот наполняется углекислым газом. Это делается для того, чтобы хирург мог лучше видеть внутренние органы и чтобы у него было больше места для работы.

В один из разрезов хирург вставляет инструмент, называемый лапароскоп. Лапароскоп — это тонкая жёсткая трубка, у которой на одном конце закреплены источник света и камера. Камера передаёт изображение брюшной полости на телевизионный экран.

Затем хирург вводит другие инструменты через остальные разрезы, чтобы удалить желчный пузырь и желчные камни, если они есть. После удаления желчного пузыря разрезы зашивают.

Так как при таком способе делаются только маленькие разрезы в стенке живота, после операции вы не будете испытывать сильных болей и быстро восстановитесь. Большинство пациентов возвращаются домой или сразу в день операции, или на следующий день.

Полостная холецистэктомия. В большинстве случаев лапароскопическая холецистэктомия лучше, чем полостная. Однако существует ситуации, в которых ее проведение не рекомендуется:

• беременным женщинам в третьем триместре;
• некоторым людям с циррозом печени (рубцевание печени).

В таком случае рекомендуется проведение полостной холецистэктомии. Полостная холецистэктомия может также проводиться, если плановая лапароскопическая холекцистэктомия не была успешна.

Как и лапароскопическая, полостная холецистэктомия проводится под общим наркозом, так что вы не будете чувствовать боль во время этой процедуры. Хирург сделает большой разрез на животе, чтобы удалить желчный пузырь.

Полостная холецистэктомия — эффективный способ лечения острого холецистита, однако восстановительный период после неё длиннее, чем после лапароскопической. Большинство пациентов после полостной холецистэктомии восстанавливаются примерно шесть недель.

Перкутанная холецистэктомия. Если у вас болезнь проявляется очень тяжело или общее состояние вашего здоровья неудовлетворительно, врачи могут решить, что немедленное проведение операции слишком рискованно.

В таком случае в качестве временных мер может проводиться перкутанная холецистэктомия. Она может проводиться под местной анестезией, которая лишает чувствительности живот пациента. Это означает, что во время операции вы будете бодрствовать.

При помощи УЗИ хирург сможет ввести иглу в ваш желчный пузырь. Затем по этой игле будет осуществляться отвод желчи из желчного пузыря, что приведёт к ослаблению воспаления (распухания). Когда острые симптомы пройдут, желчный пузырь можно будет удалить хирургическим путём.

Жизнь без желчного пузыря

Без желчного пузыря можно вести совершенно нормальный образ жизни. Это полезный орган, но не жизненно необходимый. Ваша печень по-прежнему будет производить желчь для переваривания пищи. Правда, у некоторых людей после удаления желчного пузыря наблюдается вздутие живота и понос после поглощения жирной или острой пищи. Если какая-то пища вызывает у вас такие симптомы, то возможно, вам стоит избегать её в будущем.

Лечение

Консервативное

Если у пациента умеренные боли, его лечат амбулаторно. Госпитализация нужна в экстренных случаях: при сильных болевых приступах и опасных для жизни состояниях. В стационаре врачи используют наркотические анальгетики, снижают степень интоксикации организма, проводят хирургические манипуляции при необходимости.

Для лечения болезней гепатобилиарного тракта применяются следующие группы препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные медикаменты. Они быстро купируют боль, снимают воспаление. С болевыми ощущениями, которые возникают из-за функциональных нарушений в органах ЖКТ, справляются спазмолитики. Функциональные расстройства не связаны с изменениями в клетках ― их нельзя обнаружить с помощью лабораторных анализов и аппаратной диагностики. Человек считается практически здоровым, но чувствует дискомфорт: ком в горле, затрудненное проглатывание пищи или синдром раздраженного кишечника ― изменения в двигательной активности толстой кишки без явных причин.
• Желчегонные препараты. Холекинетики повышают тонус желчного пузыря. Для большей эффективности их могут комбинировать с холеретиками, которые увеличивают концентрацию кислот, расслабляют гладкую мускулатуру желчных протоков, сфинктеров Люткенса и Одди. В результате усиливается отток желчи.
• Антибиотики. Их назначают, если обострившееся заболевание ЖКТ провоцирует развитие патогенных бактерий. К таким болезням относятся хронический холецистит и холангит.
• Интерфероны. Создают или усиливают противовирусный иммунитет, используются для лечения гепатитов. Гепатит C можно полностью вылечить с помощью ингибиторов протеаз.
• Гепатопротекторы. Стимулируют регенерацию гепатоцитов ― клеток паренхимы, которые составляют около 80% массы печени. Препараты защищают здоровые печеночные ткани, повышают их устойчивость к негативным факторам.

При хронических болезнях желчного пузыря пациентам прописывают минеральные воды, санаторное лечение. Доказана эффективность фитотерапии для органов ЖКТ и процессов пищеварения.

Физиотерапевтическое

В ходе ремиссии хронические заболевания гепатобилиарной системы можно лечить физиотерапевтическими методами:

• Рефлексотерапия ― воздействие на рефлексогенные точки пальцами, иглами, магнитными, электрическими и другими способами. Процедура направлена на запуск естественных процессов регенерации в органах желудочно-кишечного тракта. Терапия противопоказана при онкологии, острых инфекциях, сердечной недостаточности и пр.
• Электрофорез ― способ введения медикаментов через поры и кожные железы. На определенный участок живота накладывают прокладку с лекарством, защитный слой и электрод. После включения препарат проникает в эпидермис под действием постоянного тока.
• СМТ-терапия ― локальное воздействие на ткани переменным током, который повышает тонус желчевыводящих путей и кишечника, стимулирует регенерацию, препятствует дистрофии, улучшает кровообращение и пр. Центральная нервная система почти не адаптируется к такому влиянию, поэтому у процедуры высокая эффективность. СМТ-терапия вызывает у пациента легкое ощущение вибрации.

Хирургическое

Хирургическое лечение показано при желчнокаменной болезни, онкологии, циррозе печени. Камни удаляются малоинвазивными или оперативными методами:

• Литотрипсия. Разрушение камней внутри желчных протоков и удаление их остатков. Дробление выполняется механическим, лазерным или электрогидравлическим методом. Для процедуры используется эндоскоп.
• Лапароскопическая холецистэктомия. Удаление желчного пузыря через 3-4 прокола. Помимо инструментов в раны вводится углекислый газ, который улучшает видимость. На желчный пузырь ставят клипсу, затем его пересекают и извлекают.
• Лапаротомная холецистэктомия. Удаление желчного пузыря через широкий разрез. Хирурги используют этот метод при осложнениях желчнокаменной болезни, когда невозможно сделать лапароскопию. Через разрез длиной до 30 см клипируют сосуды и иссекают орган. На рану накладывают шов, устанавливают дренаж для постоянного выкачивания жидкостей.

При раке печени проводится гемигепатэктомия или лобэктомия. Это удаление определенных сегментов органа в зависимости от расположения опухоли. В крайних случаях возможна печеночная трансплантация.

Информация в статье приведена исключительно для ознакомления. При появлении первых тревожных симптомов не стоит откладывать визит к врачу.

Заключение

Приступ возникает при застое желчи и перекрытии желчного протока.
Боль при этом, резкая, ноющая, нарастающая.
Причиной чаще всего становится занесённая микробами в желчный пузырь инфекция. Нередко такое случается во время операции.
Первая помощь: постельный режим, наложение холода на больное место.
Никаких грелок, еды, воды, очищающих клизм, анальгетиков

После установления диагноза врач сам решит, как лечить пациента.
Важно соблюдать диету даже после выписки из больницы.
В качестве профилактики лучше всего вести активный образ жизни, не забывать о прогулках и физических нагрузках.

С этой статьей также читают:

• Средство для усиления выделения желчи Урдокса: инструкция по применению, показания, аналоги, цена
• Подробное описание растительного гепатопротектора Дипана – https://pe4en.net/preparaty/lechenie-pecheni/gepatoprotektornye/dipana-rastitelnyj-gepatoprotektor.html
• Здесь вы найдете обзор препарата с защитными свойствами для печени Ливолин Форте

Автор статьи: Уткина Светлана Владимировна

Гепатолог, Гастроэнтеролог, Диетолог
Светлана Владимировна принимает пациентов с заболеваниями печени и ЖКТ различной степени тяжести. Благодаря ее знаниями в диетологии, на основании диагностики проводит полный комплекс терапии внутрибрюшных органов.

Комментарии для сайта Cackle