Классификация и патогенез хронического гепатита

Клиники для лечения с лучшими ценами

Эпидемиология

Резервуар HBV-инфекции – больные острым и хроническим вирусным гепатитом B и здоровые вирусоносители. Механизм передачи – гемоконтактный, он осуществляется неестественным и естественными путями передачи – парентеральным, половым, от матери к плоду.

Инфицирование HBV происходит только парентеральным путем: в случае переливания инфицированной крови или ее компонентов, как результат использования недостаточно простерилизованных или неправильно обработанных режущих инструментов, шприцев, игл при оперативных вмешательствах, лечении зубов, нанесении татуировок, эндоскопическом дуоденальном зондировании и иных манипуляциях, при которых происходит травматизация и микротравматизация кожного покрова или слизистых оболочек.

HBsAg, основной маркер HBV, выявляется во всех биологических жидкостях организма, но наибольшую эпидемиологическую угрозу представляют: кровь, слюна и сперма, где содержание вируса превышает пороговый уровень.

Заражение вирусом при половом контакте также рассматривается как парентеральный путь заражения, при котором внедрение вируса происходит посредством инокуляции HBV через микротравмы кожного покрова и слизистой оболочки половых органов.

Осуществлению этих путей передачи благоприятствует такая особенность HBV-инфекции, как очень длительная и массивная вирусемия у источников инфекции, зачастую не имеющих внешних проявлений болезни.

Парентеральный путь осуществляется при гомо-, би-, и гетеросексуальных контактах.

«Здоровые» вирусоносители опасны из-за того, что они остаются нераспознанными и по незнанию своей проблемы не соблюдают мер противоэпидемической настороженности.

Выявленные больные с манифестной формой представляют незначительную опасность, так как в преобладающем числе случаев они изолируются, что уменьшает эпидемиологическую значимость.

Больные с хронической формой HBV иногда становятся массивным источником заражения – в частности, в закрытых детских коллективах и семье.

Передача вируса от матери ребенку может произойти во время беременности, во время родов и в постнатальный период.

В процессе родов инфицирование возникает из-за контаминации околоплодными водами, содержащими кровь матери, через мацерированную кожу и слизистые покровы ребенка или при прохождении через родовые пути.

Передача инфекции при подобных случаях реализуется через микротравмы, то есть парентеральным путем, не исключается возможность заражения при кормлении грудью.

Как любой возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (половой и от матери к ребенку).

Немаловажное значение приобретает контактно-бытовой путь заражения. Принципиально, что это тоже парентеральное инфицирование – вирус, который может содержаться в биологических материалах (кровь, слюна и др.), попадает на поврежденный кожный покров или травмированную слизистую оболочку посредством зубной щетки, игрушек, маникюрного инвентаря, бритв. Инфицирование взрослого населения в 60–70% случаев происходит при половых отношениях, при инъекциях наркотических и психотропных средств у наркозависимых лиц, а также при всевозможных инвазивных медицинских манипуляциях

Инфицирование взрослого населения в 60–70% случаев происходит при половых отношениях, при инъекциях наркотических и психотропных средств у наркозависимых лиц, а также при всевозможных инвазивных медицинских манипуляциях.

Предположение о наличии иных путей распространения HBV (посредством воды, при укусах кровососущих насекомых, фекально-оральным) в настоящий период времени не нашли подтверждения.

Инфицирование вирусами гепатитов B и D может стать причиной как острой HBV/HDV-коинфекции, так и острой дельта суперинфекции у носителя вируса гепатита B.

У совершеннолетних людей и внутривенных наркоманов не исключается сочетание вирусов гепатитов B, C, D.

По частоте выявляемости HBsAg определяют масштаб распространенности HBV-инфекции.

Различают регионы с незначительной (до 1% жителей) частотой носительства HBsAg – Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка, со средней (2–7% жителей) частотой носительства HBsAg – Восточная Европа, Россия, Беларусь, Украина и высокой (8–20% жителей) – Молдова, Албания, Румыния, Турция, южные части Италии и Испании.

Классификация хронических гепатитов

Все известные специалистам патологии делятся на несколько вариантов, описание которых можно представить в таблице:

Хронический активный гепатит может проявляться при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите, нарушении обмена меди, дефиците альфа-1-антитрипсина (белок, который снижает активность некоторых ферментов и тем самым выполняет защитную функцию в организме). Он также развивается как вторичный процесс при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелых системных инфекциях.

Лечение гепатита В

Вирусный гепатит В, протекающий в легкой форме, лечится в основном с помощью соблюдение щадящей диеты (стол № 5 по Певзнеру), ограничением физической и двигательной нагрузки, приемом гепатопротекторов и витаминов.

Лечение гепатита В, протекающего в более тяжело, предполагает детоксикационную терапию, прием энтеросорбентов, инфузионное введение питательных препаратов, водно-солевых физиологических растворов, включая Гемодез, раствор Рингера, глюкозу. Метаболическая и восстановительная терапия показана после детокса и нейтрализации основной симптоматики, в нее включаются гепатопротекторы, ферменты, витамины и микроэлементы. Кроме того, обязательна щадящая диета и обильное питье.

Тяжелое состояние курируется увеличением объема дезинтоксикационных препаратов, их вводят до 3-х литров в сутки. Также назначают преднизолон или другие глюкокортикостероиды, спазмолитические препараты, диуретики, реже – антибиотики при наличии сопутствующей инфекции.

Лечение гепатита В при предкоматозном состоянии (острая печеночная недостаточность, энцефалопатия) предполагает комплекс интенсивной терапии, порой и реанимацию.

Основным препаратом в лечении многих видов гепатита, так же, как и в терапии гепатита В, является альфа-интерферон. Его противовирусное и иммуномодулирующее действие позволяет достичь хороших результатов при условии своевременно начатого лечения.

Если вирусный гепатит протекает в легкой форме, не требующей госпитализации, то терапия проводится в домашних условиях и соответствует таким рекомендациям: 

• Обильное систематическое питье для ускорения детоксикации и предотвращения дегидратации (обезвоживания).
• Диета по Певзнеру № 5, которую нужно соблюдать не менее полугода.
• Отказ от самолечения и назначения лекарственных препаратов. Нельзя экспериментировать с приемом антибиотиков и даже гепатопротекторов, чтобы не усугубить течение заболевания. Медикаментозную терапия назначает только врач.
• Категорический отказ от алкоголя, включая пиво и слабоалкогольные напитки.
• Ограничение физической и двигательной нагрузки. Щадящий режим должен длиться не менее 2-3-х месяцев.

Следует отметить, что лечение гепатита В при тяжелом состоянии, в терминальной стадии хронической формы может предполагать и хирургическое вмешательство. Считается, что гепатоцеллюлярная карцинома не поддается медикаментозной терапии и требует трансплантации донорской печени.

Лечение

 Методов специфической терапии, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины, не существует.  Во время эпидемии применяли рибавирин в дозе 8-12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-10 сут. Препарат назначали с учётом противопоказаний, также использовали интерферон альфа-2b, интерферон альфа и его индукторы. Целесообразно проведение оксигенотерапии путём ингаляций кислородно-воздушной смеси или ИВЛ в режиме вспомогательного дыхания, проведение дезинтоксикации по общим правилам. Необходимо, с учётом активизации аутофлоры, применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как левофлоксацин, цефтриаксон и Перспективно применение ингаляций препаратами, содержащими сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ), а также оксида азота.

Эпидемиология

Резервуар HBV-инфекции – больные острым и хроническим вирусным гепатитом B и здоровые вирусоносители. Механизм передачи – гемоконтактный, он осуществляется неестественным и естественными путями передачи – парентеральным, половым, от матери к плоду.

Инфицирование HBV происходит только парентеральным путем: в случае переливания инфицированной крови или ее компонентов, как результат использования недостаточно простерилизованных или неправильно обработанных режущих инструментов, шприцев, игл при оперативных вмешательствах, лечении зубов, нанесении татуировок, эндоскопическом дуоденальном зондировании и иных манипуляциях, при которых происходит травматизация и микротравматизация кожного покрова или слизистых оболочек.

HBsAg, основной маркер HBV, выявляется во всех биологических жидкостях организма, но наибольшую эпидемиологическую угрозу представляют: кровь, слюна и сперма, где содержание вируса превышает пороговый уровень.

Заражение вирусом при половом контакте также рассматривается как парентеральный путь заражения, при котором внедрение вируса происходит посредством инокуляции HBV через микротравмы кожного покрова и слизистой оболочки половых органов.

Осуществлению этих путей передачи благоприятствует такая особенность HBV-инфекции, как очень длительная и массивная вирусемия у источников инфекции, зачастую не имеющих внешних проявлений болезни.

Парентеральный путь осуществляется при гомо-, би-, и гетеросексуальных контактах.

«Здоровые» вирусоносители опасны из-за того, что они остаются нераспознанными и по незнанию своей проблемы не соблюдают мер противоэпидемической настороженности.

Выявленные больные с манифестной формой представляют незначительную опасность, так как в преобладающем числе случаев они изолируются, что уменьшает эпидемиологическую значимость.

Больные с хронической формой HBV иногда становятся массивным источником заражения – в частности, в закрытых детских коллективах и семье.

Передача вируса от матери ребенку может произойти во время беременности, во время родов и в постнатальный период.

В процессе родов инфицирование возникает из-за контаминации околоплодными водами, содержащими кровь матери, через мацерированную кожу и слизистые покровы ребенка или при прохождении через родовые пути.

Передача инфекции при подобных случаях реализуется через микротравмы, то есть парентеральным путем, не исключается возможность заражения при кормлении грудью.

Как любой возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (половой и от матери к ребенку).

Немаловажное значение приобретает контактно-бытовой путь заражения. Принципиально, что это тоже парентеральное инфицирование – вирус, который может содержаться в биологических материалах (кровь, слюна и др.), попадает на поврежденный кожный покров или травмированную слизистую оболочку посредством зубной щетки, игрушек, маникюрного инвентаря, бритв

Инфицирование взрослого населения в 60–70% случаев происходит при половых отношениях, при инъекциях наркотических и психотропных средств у наркозависимых лиц, а также при всевозможных инвазивных медицинских манипуляциях.

Предположение о наличии иных путей распространения HBV (посредством воды, при укусах кровососущих насекомых, фекально-оральным) в настоящий период времени не нашли подтверждения.

Инфицирование вирусами гепатитов B и D может стать причиной как острой HBV/HDV-коинфекции, так и острой дельта суперинфекции у носителя вируса гепатита B.

У совершеннолетних людей и внутривенных наркоманов не исключается сочетание вирусов гепатитов B, C, D.

По частоте выявляемости HBsAg определяют масштаб распространенности HBV-инфекции.

Различают регионы с незначительной (до 1% жителей) частотой носительства HBsAg – Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка, со средней (2–7% жителей) частотой носительства HBsAg – Восточная Европа, Россия, Беларусь, Украина и высокой (8–20% жителей) – Молдова, Албания, Румыния, Турция, южные части Италии и Испании.

Осмотр врача

Состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
–
Рост, см. Вес, кг.
– Положение (активное, пассивное, вынужденное).
– Отеки.
– Кожные покровы, слизистые (бледно-розового цвета, бледные).
– Сознание (ясное, оглушение, сопор).
– Органы дыхания: ЧДД в 1 мин; аускультативно дыхание (везикулярное, проводится во все отделы).

Органы кровообращения

– тоны сердца (ясные, приглушены, глухие, практически не выслушиваются);
– патологические шумы (нет, есть);
– ритм (правильный, неправильный);
– Пульс (нормального, слабого наполнения, нитевидный, альтернирующий); АД, мм рт. ст.; ЧСС, уд./мин.

Органы пищеварения

– язык (влажный, сухой, не обложен, обложен белым налетом);
– живот (мягкий, безболезненный во всех отделах, болезненный);
– печень (не увеличена, выступает из-под реберной дуги на см);
– асцит (нет, есть);
– стул (нормальный, запоры, диарея).

Мочевая система

– почки (не пальпируются, пальпируются);
– диурез (олигурия, анурия).

Предварительный диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз устанавливает ВОП, узкий специалист. Окончательный диагноз устанавливает нефролог.

Критерии направления на срочную госпитализацию

Описание состояний для ургентной госпитализации

– Прогрессирующее снижение функции почек – повышение уровня креатинина более чем в 2 раза менее чем за 2 месяца.
– Гиперкалиемия (брадикардия, нарушение ритма; изменения на ЭКГ).
– Уремическая интоксикация.
– Гипергидратация в сочетании со снижением функции почек (при исключении кардиологической и эндокринологической патологии).

Постановка клинического диагноза

Основной диагноз устанавливает нефролог. Сопутствующая патология/ патологии устанавливается ВОПом, узкими специалистами.

Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента)

К специалисту второго уровня в референс-центре (нефрологу)

– снижение СКФ ниже 45 мл/мин;
– стойкое/прогрессивное снижение СКФ − повышение уровня креатинина более чем в 2 раза менее чем за 2 месяца;
– плохо коррегируемая артериальная гипертензия;
– артериальная гипертензия у лиц моложе 40 лет;
– неконтролируемая гиперкалиемия;
– наличие протеинурии более 0,3 г/л в суточном количестве или альбуминурии более 300 мг/л; эритроцитурии (при исключении урологической патологии), цилиндрурии; уменьшение размера почек (инструментальные исследования);
– нарушение концентрационной функции почек;
– анемия, гипо- или гиперкальциемия, гиперфосфатемия, концентрация паратгормона выше 150 ммоль/л.

Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза

Сроки постановки диагноза ХБП

– диагноз должен быть установлен сразу по получении результатов СКФ.

Причины

Гепатиты формируются по достаточно разнообразным причинам. Основной причиной выступает проникновение в организм определенного вируса. Также спровоцировать печеночную патологию могут такие факторы:

1. Злоупотребление спиртным, наркотики;
2. Бесконтрольный прием медикаментозных препаратов;
3. Снижение иммунной защиты;
4. Неблагоприятные окружающие условия, экологическая загрязненность, вредное производство;
5. Патологии аутоиммунного характера;
6. Частые стрессы, прочие неблагоприятные факторы.

Спровоцировать развитие гепатита хронического типа может неправильный образ жизни, малярия и инфекционные патологии, печеночные заболевания и эндокардит.

Приложение Г2. Схема назначения лекарственных препаратов

Булевиртид в виде монотерапии более предпочтителен по сравнению с интерферонами в виде монотерапии ввиду более высоких статистически значимых показателей вирусологического и биохимического ответа.

Булевиртид в виде комбинированной терапии с интерферонами более предпочтителен по сравнению с интерферонами в виде монотерапии ввиду более высоких статистически значимых показателей вирусологического и серологического ответа со стороны HBsAg.

Клиническая картина

Клиника хронического вирусного гепатита определяется степенью активности, этиологией заболевания, а выраженность симптоматики – сопутствующим фоном и длительностью поражения. Наиболее характерными проявлениями служат астеновегетативный, диспепсический и геморрагический синдромы, гепато- и спеномегалия.

Астеновегетативные проявления при хроническом вирусном гепатите характеризуются повышенной утомляемостью, слабостью, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, агрессивностью. Иногда отмечаются жалобы на нарушение сна, головную боль, потливость, субфебрилитет. Явления диспепсии связаны как с нарушением нормального функционирования печени, так и с частыми сопутствующими поражениями билиарного тракта, 12-перстной кишки и поджелудочной железы, поэтому сопровождают большинство случаев хронического вирусного гепатита.

Диспепсический синдром включает ощущения тяжести в эпигастрии и подреберье, метеоризм, тошноту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, ухудшение аппетита, неустойчивость стула (склонность к поносам). Желтуха не является патогномоничным симптомом хронического вирусного гепатита. В отдельных случаях может отмечаться субиктеричность склер. Явная желтуха чаще появляется и нарастает по мере развития цирроза и печеночной недостаточности. В половине наблюдений у больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается геморрагический синдром, характеризующийся склонностью к кожным кровоизлияниям, носовым кровотечениям, петехиальным высыпаниям.

Геморрагии обусловлены тромбоцитопенией, нарушением синтеза факторов свертываемости. У 70 % пациентов отмечается появление внепеченочных знаков: телеангиэктазий (сосудистых звездочек), пальмарной эритемы, капиллярита (расширения капилляров), усиленного сосудистого рисунка на груди. К внепеченочным проявлениям хронического вирусного гепатита относятся миалгии и артралгии, периферическая полинейропатия, аменорея, гинекомастия, снижение либидо, поражение глаз и слюнных желез.

При преобладающем аутоиммунном синдроме могут присоединяться узелковый периартериит, кардиомиопатия, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, гранулематоз, болезнь Бехчета, болезнь Такаясу, аутоиммунный гепатит, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет и тд.

Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Головная боль. Горький привкус во рту. Истощение. Кал желтого цвета. Кожный зуд. Кристаллурия. Метеоризм. Лихорадка. Недомогание. Отрыжка. Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Потеря веса. Потливость. Раздражительность. Общая слабость. Субфебрильная температура. Тошнота. Тяжесть в подреберье. Увеличение объема живота. Эмоциональная лабильность.

Профилактика

Группы населения, которые подлежат обследованию на выявление HBV-инфекции:

– лица, рожденные в эндемических районах с высокой распространенностью вируса гепатита B;

– гомосексуалисты;

– наркоманы, использующие внутривенный путь введения наркотических средств;

– диализные пациенты;

– ВИЧ-инфицированные;

– беременные женщины, а также члены семьи, лица, находящиеся в непосредственном взаимоотношении, и индивидуумы, имевшие половые отношения с пациентами с HBV-инфекцией.

Указания по предупреждению распространения вируса гепатита B от пациентов с хронической HBV-инфекцией:

• Пациенты с HBV-инфекцией должны быть обучены мерам предосторожности по вопросам недопущения передачи вируса иным лицам. • Лица, имевшие половые отношения, близкий повседневный контакт с носителями HBV-инфекции, подлежат обследованию для подтверждения наличия серологических маркеров HBV-инфекции, а при негативном результате исследования рекомендуется проведение полноценного курса вакцинации против гепатита B

• Лица, имевшие половые отношения, близкий повседневный контакт с носителями HBV-инфекции, подлежат обследованию для подтверждения наличия серологических маркеров HBV-инфекции, а при негативном результате исследования рекомендуется проведение полноценного курса вакцинации против гепатита B.

• Новорожденным, которые родились от матерей с HBV-инфекцией, в первые сутки после рождения необходимо ввести специфический иммуноглобулин и вакцину против гепатита B, а в перспективе продолжить проведение вакцинации до выполнения полного курса.

• Индивидуумы, представляющие группу риска по HBV-инфекции (в которую необходимо вносить детей в возрасте до 1-го года, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, медработников и диализных пациентов), подлежат вакцинации, кроме того, в обязательном порядке после окончания вакцинации осуществляется определение титра анти-HBs в сыворотке крови.

Тех детей, которые родились от матерей-носителей HBV-инфекции, необходимо обследовать спустя 3–9 месяцев, а медработников – спустя 1–6 месяцев после окончания вакцинации; диализных пациентов необходимо обследовать каждый год.

• Больным с HBV-инфекцией настоятельно предлагается полностью отказаться или в значительной степени ограничить употребление алкогольных и газированных напитков.