Стеатогепатит

Диагностика

Жировой гепатоз при компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Отмечается диффузная гиподенсивность паренхимы печени.

Методами диагностики являются:

• УЗИ печени
• компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
• биопсия печени

Диагноз чаще всего ставится при УЗИ печени, во многих случаях пациенты ранее даже не подозревали о наличии у них жировой дистрофии печени. При ультразвуковой диагностике наблюдается равномерное увеличение печени, диффузное повышение её эхогенности (иногда выраженное), с сохранением её однородности (хотя при прогрессировании процесса появляется характерная «зернистость» паренхимы, свидетельствующая о начале развития стеатогепатита и гепатита).

При компьютерной томографии выявляется в разной степени выраженное диффузное снижение денситометрических показателей паренхимы печени (ниже 55 HU, иногда вплоть до отрицательных значений, соответствующих плотности жира), как правило отмечается увеличение размеров органа. Возможно выявление ограниченных участков жировой инфильтрации, окружённых неизменённой тканью печени. Чаще локальная жировая инфильтрация наблюдается в печени, имеет довольно ровные, прямые контуры, ход сосудов в инфильтрированной жиром ткани не изменён, масс-эффект (объёмное воздействие на окружающие структуры) отсутствует.

Симптомы стеатоза печени

Стеатоз печени, на начальных стадиях протекает практически бессимптомно, нередко заболевание имеет хроническую форму. Стеатоз может не проявлять себя длительное время, а о заболевании человек узнает после медицинского осмотра.

Среди основных симптомов заболевания можно выделить слабость, тошноту, боли в правом подреберье, увеличение печени, снижение иммунитета (как следствие человек подвержен частым вирусным инфекциям).

При стеатозе нарушается отток желчи, может возникнуть застой желчи, при этом кожные покровы становятся желтоватыми, появляется зуд, боли, тошнота, рвота.

Рекомендации по питанию

Важным составляющим элементом лечения является диета. При стеатогепатите следует отказаться от пищи с высоким содержанием жиров и углеводов.

Вредные продукты

Исключить:

• свежий хлеб;
• грибные блюда;
• жирные сорта мяса;
• редис и редьку;
• бобовые;
• чеснок и зелёный лук;
• копчёности;
• консервированные продукты
• сладкое;
• специи;
• соусы, в том числе майонез;
• жирные молочные продукты;
• газированные напитки;
• крепкий чай и кофе.

Полезные продукты

Рекомендуется употреблять больше продуктов с высоким содержанием клетчатки и усилить рацион приёмом витаминов и микроэлементов. Основные способы приготовления пищи: тушение и варение.

Разрешается:

• несдобные сухари, галеты;
• овощные бульоны;
• фрукты и овощи;
• компоты, морсы;
• паровой омлет;
• макаронные изделия;
• зелёный и травяной чай;
• нежирные сорта мяса и рыбы;
• кисломолочные продукты;
• мёд;
• кедровые орехи;
• настой шиповника;
• каши.

Неалкогольный стеатогепатит: причины | Вопрос доктору

Питаться рекомендуется 5-6 раз в сутки, маленькими порциями. Не стоит голодать, это способствует накоплению жиров в печени. Также рекомендуется соблюдать питьевой режим.

Клиническая картина

Обычно стеатоз характеризуется стабильным, не прогрессирующим течением. Если же к жировой инфильтрации присоединяется воспалительный процесс, то есть развивается стеатогепатит, то заболевание часто прогрессирует с образованием фиброза печени (у 30-40 % больных) и цирроза (приблизительно у 10 %). Необходимо отметить возможность обратного развития неалкогольной жировой болезни на фоне снижения веса.

У большинства пациентов симптомы, характерные для заболеваний печени, отсутствуют.

Иногда имеются жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в правом верхнем квадранте живота, усиливающиеся при движении, утомляемость, слабость, тошноту. Нередко заболевание диагностируется случайно, при ультразвуковом исследовании печени, когда обнаруживается ее увеличение и гиперэхогенность или «яркость» ткани печени вследствие диффузной жировой инфильтрации.

Диагностика

Основным направлением лабораторной диагностики при стеатозе является биохимический анализ крови, в котором особое внимание уделяется печеночным пробам. Чаще всего в них отмечается повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, также характерен рост уровня холестерина, липидов, билирубина и глюкозы с одновременным снижением белковой фракции крови

Чаще всего в них отмечается повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, также характерен рост уровня холестерина, липидов, билирубина и глюкозы с одновременным снижением белковой фракции крови.

В некоторых случаях печеночные пробы могут быть в пределах нормы

В коагулограмме обращает на себя внимание замедление свертывания крови и тромбоцитопения

Учитывая стертость клинической картины, лабораторная диагностика обязательно должна дополняться инструментальными исследованиями, из которых при стеатогепатозе наиболее ценным является ультразвуковое.

В ходе УЗИ выявляют диффузное повышение эхогенности ткани печени, более высокую эхогенность по сравнению с тканью почек, а также снижение четкости сосудистого рисунка.

Как правило, для постановки диагноза стеатоз, ультразвукового исследования достаточно, однако рекомендуется дополнять его КТ или МРТ для исключения возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

При подозрении на злокачественное перерождение ткани печени рекомендовано проведение пункционной биопсии.

Причины стеатоза

Основными причинами стеатоза печени являются:

• нарушение обмена веществ — например, сахарный диабет, ожирение,
• действие токсических факторов — алкоголя, некоторых токсических веществ, лекарственных препаратов
• несбалансированное питание (переедание, голодание, недостаток белка в пище)
• хронические заболевания пищеварительной системы с синдромом нарушенного всасывания и др.
• микседема

Жировая инфильтрация печени, не связанная с действием алкоголя или других токсических веществ называется первичным или неалкогольным стеатозом (неалкогольной жировой болезнью печени). Таким образом, далеко не всегда поражение печени связаны с действием токсических факторов (алкоголя, лекарственных препаратов).

Сегодня распространенность неалкогольной жировой болезни печени весьма значительна. Примерно у четверти населения развитых стран выявляется стеатоз печени, а у 3,5—11 % — неалкогольный стеатогепатит, включая цирроз печени. У тучных людей неалкогольная жировая болезнь печени диагностируется намного чаще, чем у лиц с нормальным весом.

Факторы риска тяжелого течения заболевания:

• возраст старше 45 лет
• патологическое ожирение
• сахарный диабет 2 типа
• генетические факторы
• женский пол

Причины стеатоза

Основными причинами стеатоза печени являются:

• нарушение обмена веществ — например, сахарный диабет, ожирение,
• действие токсических факторов — алкоголя, некоторых токсических веществ, лекарственных препаратов
• несбалансированное питание (переедание, голодание, недостаток белка в пище)
• хронические заболевания пищеварительной системы с синдромом нарушенного всасывания и др.
• микседема

Жировая инфильтрация печени, не связанная с действием алкоголя или других токсических веществ называется первичным или неалкогольным стеатозом (неалкогольной жировой болезнью печени). Таким образом, далеко не всегда поражение печени связаны с действием токсических факторов (алкоголя, лекарственных препаратов).

Сегодня распространенность неалкогольной жировой болезни печени весьма значительна. Примерно у четверти населения развитых стран выявляется стеатоз печени, а у 3,5—11 % — неалкогольный стеатогепатит, включая цирроз печени. У тучных людей неалкогольная жировая болезнь печени диагностируется намного чаще, чем у лиц с нормальным весом.

Факторы риска тяжелого течения заболевания:

• возраст старше 45 лет
• патологическое ожирение
• сахарный диабет 2 типа
• генетические факторы
• женский пол

Виды и типы стеатогепатоза

Стадии поражения печени

Кроме алкогольного и неалкогольного стеатоза, различают первичное (врожденное) и вторичное (приобретенное) поражение печени.

В зависимости от степени поражения клеток, принято выделять:

1. Очаговое диссеминированное поражение, характеризующееся бессимптомным протеканием, с отложением небольшого количества липидов в разных областях печени.
2. Выраженное, с хорошо заметными симптомами, при котором жировые отложения расположены во всех отделах печени, в достаточно большом количестве.
3. Для зонального поражения, характерно расположение жировых капель в строго определенных зонах.
4. При диффузном изменении печени, липиды скапливаются равномерно, по всей поверхности органа, сопровождаясь ярко выраженными симптомами.

Помимо данного деления, принято выделять 3 стадии ожирения печени. На начальной, первой стадии в гепатоцитах скапливаются мелкие жировые капельки, не влияющие на функционирование органа.

С началом 2 стадии, в клетках начинают происходить необратимые процессы, образовываются патологические межклеточные полости (кисты). Последняя, самая тяжелая стадия, представляет собой предциррозное состояние, и не поддается лечению.

Разновидности

В медицинской практике болезнь подразделяют на 2 типа:

• алкогольный;
• неалкогольный.

Они хотя и обладают разными рисковыми факторами, основные этапы их развития достаточно схожи. В самом начале накапливаются отложения жира в тканях. Далее развивается воспаление, которое приводит к разрушению гепатоцитов. На месте омертвевших клеток образуется соединительная ткань, из-за которой меняется структура органа, нарушаются жизненно важные функции.

Как говорилось ранее, заболевание возникает чаще всего при ожирении и чрезмерном употреблении спиртного. Если воздействуют сразу два фактора, вероятность воспалительного процесса увеличивается в 2 раза. Оба типа жирового стеатогепатита печени имеют неблагоприятный прогноз. В первом случае высокий риск цирроза, а во втором — поражения сердечно-сосудистой системы.

Алкогольный

Это наиболее распространенная форма, которая развивается на фоне алкоголизма. У 90% алкоголиков диагностируется дистрофия печеночных тканей. Это 1-ая стадия болезни, спровоцированная излишками жира в ней. У 5-15% пациентов в течение 20 лет появляются серьезные осложнения.

Ядовитыми дозами считаются 30 г чистого этилового спирта для мужчин и 20 г — для женщин. Для лучшего понимания: в 100 г 40° алкоголя содержится 40 г этанола.

В человеческом организме вырабатываются особые ферменты, которые способны переработать практически любые составляющие горячительных напитков. Происходит расщепление этанола, которое сопровождается выбросом ацетальдегида. Этот токсин постепенно накапливается в печени, и ее клетки увеличиваются в размерах. Из-за аномального раздутия они вырабатывают повышенное количество жирных кислот, которые скапливаются в органе, что провоцирует воспалительный процесс.

Неалкогольный

Чаще всего диагностируется у пациентов с лишним весом, ожирением, диабетом. Называется диагнозом исключения. То есть его ставят в тех случаях, когда исключены все остальные печеночные патологии. К примеру, гепатиты вирусной природы происхождения, алкогольная форма. Заболевание может постепенно прогрессировать от стеатоза до стеатогепатита, далее до фиброза и цирроза. Численность людей с такой болезнью постоянно растет. По данным ВОЗ, ее обнаруживают у 37% людей, которые обратились за профессиональной медицинской помощью.

Степени активности

Неалкогольная форма имеет отдельную классификацию в зависимости от изменения гистологической картины и распространенности патологического процесса:

• Тяжелое протекание. Жировая ткань распространена по органу более чем на 66% при общей воспалительной реакции. Это самый опасный тип, который практически не поддается лечению. Как правило, развивается медленно, несколько лет.
• Течение средней степени тяжести. Вовлечение от 33 до 66% печеночных клеток. На этой фазе происходит окончательный переход от стеатогепатоза к циррозу.
• Стеатогепатит минимальной степени биохимической активности. Диагностируется поражение не более 33% гепатоцитов. Очаги воспаления находятся по всей железе. Проявляется на фоне избыточного веса, ожирения и малоподвижного образа жизни. Чтобы исправить ситуацию, достаточно нормализовать свой рацион.

Также в отдельную группу стоит выделить заболевание во время беременности. Как правило, оно появляется в результате генетической предрасположенности или из-за сопутствующих патологий, которые имелись еще до зачатия.

Поражение также бывает первичным и вторичным. В первом случае развивается при нарушении обмена веществ, во втором — в качестве осложнения уже имеющихся проблем с органом.

Клиническая картина

Обычно стеатоз характеризуется стабильным, не прогрессирующим течением. Если же к жировой инфильтрации присоединяется воспалительный процесс, то есть развивается стеатогепатит, то заболевание часто прогрессирует с образованием фиброза печени (у 30—40 % больных) и цирроза (приблизительно у 10 %). Необходимо отметить возможность обратного развития неалкогольной жировой болезни на фоне снижения веса.
У большинства пациентов симптомы, характерные для заболеваний печени, отсутствуют. Иногда имеются жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в правом верхнем квадранте живота, усиливающиеся при движении, утомляемость, слабость, тошноту. Нередко заболевание диагностируется случайно, при ультразвуковом исследовании печени, когда обнаруживается её увеличение и гиперэхогенность или «яркость» ткани печени вследствие диффузной жировой инфильтрации.

Симптомы

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, в особенности на начальных стадиях, поэтому обычно оно диагностируется в хронической форме при прохождении профилактического осмотра или диагностики совершенно другого заболевания. По мере прогрессирования стеатоза поджелудочной железы или печени начинают выражаться следующие симптомы:

• дискомфортные ощущения, тяжесть и болезненность в животе в области правого подреберья. Нередко болезненные спазмы имеют опоясывающий характер. Проявление боли никак не связано с приёмом пищи;
• снижение или полное отвращение к еде;
• сильная слабость организма;
• постоянная тошнота, лишь периодически заканчивающаяся рвотой. Рвотные массы могут иметь примесь желчи;
• ярко выраженный жёлтый оттенок кожного покрова и слизистых оболочек глаз или ротовой полости;
• сниженный иммунитет. На фоне этого человек подвержен большому количеству воспалительных или инфекционных процессов;
• зуд и жжение кожи.

Неалкогольный стеатоз печени

Неалкогольный стеатоз печени возникает из-за переизбытка жировых вкраплений в органе. Данная форма стеатоза также называется жировая болезнь, жировая дистрофия, инфильтрация.

Если не лечить данную патологию то у 10% пациентов в дальнейшем повышается риск развития фиброза или цирроза, а у 14% начинается воспалительные процессы в печени.  

Неалкогольный стеатоз печени формируется в основном при сахарном диабете второго типа, стремительном снижении веса, ожирении, при внутривенном введении в организм питательных веществ, нарушении микрофлоры кишечника, в результате медикаментозного лечения (противораковые, кортикостероиды, антиаритмические и пр.).

Диагностика

Жировой гепатоз при компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Отмечается диффузная гиподенсивность паренхимы печени.

Методами диагностики являются:

• УЗИ печени
• компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
• биопсия печени

Диагноз чаще всего ставится при УЗИ печени, во многих случаях пациенты ранее даже не подозревали о наличии у них жировой дистрофии печени. При ультразвуковой диагностике наблюдается равномерное увеличение печени, диффузное повышение её эхогенности (иногда выраженное), с сохранением её однородности (хотя при прогрессировании процесса появляется характерная «зернистость» паренхимы, свидетельствующая о начале развития стеатогепатита и гепатита).

При компьютерной томографии выявляется в разной степени выраженное диффузное снижение денситометрических показателей паренхимы печени (ниже 55 HU, иногда вплоть до отрицательных значений, соответствующих плотности жира), как правило отмечается увеличение размеров органа. Возможно выявление ограниченных участков жировой инфильтрации, окружённых неизменённой тканью печени. Чаще локальная жировая инфильтрация наблюдается в печени, имеет довольно ровные, прямые контуры, ход сосудов в инфильтрированной жиром ткани не изменён, масс-эффект (объёмное воздействие на окружающие структуры) отсутствует.

Стадии

1 стадия (жировой гепатоз)

Здоровая печень содержит липиды в количестве, не превышающем 5 % её массы. В печени больного ожирением увеличивается как количество триглицеридов (ненасыщенных жирных кислот), так и свободных жирных кислот (насыщенных). В то же время уменьшается транспорт жиров из печени, начинается их накопление. Запускается целый каскад процессов, в результате которых липиды окисляются с образованием свободных радикалов, которые повреждают гепатоциты.

2 стадия (метаболический стеатогепатит)

Из-за повреждения клеток (вследствие жирового перерождения печени ) развивается воспаление – стеатогепатит. Также в этот период повышается резистентность к инсулину и подавляется распад жиров, из-за чего усиливается их накопление. Начинаются метаболические нарушения, которые приводят к гибели гепатоцитов (в крови повышается уровень аминотрансфераз – первый диагностический признак).

Обладая высокими регенераторными способностями, печень сама заменяет поврежденные клетки. Однако некроз и прогрессирующее воспаление превышают компенсаторные возможности органа, приводя к гепатомегалии.

Появляются первые симптомы в виде утомляемости, а при достаточном увеличении размеров печени появляется болевой синдром в правом подреберье.

Сама паренхима органа не содержит нервных окончаний. Боль появляется, когда из-за воспаления и гепатомегалии начинает растягиваться фиброзная капсула печени.

3 стадия (цирроз)

Цирроз является необратимым процессом, при котором в печени происходит диффузное разрастание соединительной ткани и замена ею нормальной паренхимы органа. При этом появляются участки регенерации, которые уже не способны восстановить печень, так как новые гепатоциты являются функционально неполноценными. Постепенно формируется портальная гипертензия (повышение давления в сосудах печени) с дальнейшим прогрессированием печеночной недостаточности вплоть до полного отказа органа. Появляются осложнения со стороны других органов и систем:

• Асцит – накопление жидкости в брюшной полости.
• Увеличение селезенки с развитием анемии, лейко- и тромбоцитопении.
• Геморрой.
• Эндокринные нарушения (бесплодие, атрофия яичек, гинкомастия).
• Кожные нарушения (ладонная эритема, желтуха).
• Печеночная энцфалопатия (поражение токсинами головного мозга).

При выраженном циррозе единственным способом лечения остается пересадка донорской печени.

Диагностика

Основные диагностические методы направлены на исключение других патологических состояний печени и проводятся в несколько этапов.

Консультативный прием

На приеме врач тщательно собирает анамнез с обязательным вниманием к вопросу употребления алкоголя, поскольку тактика лечения алкогольного и жирового гепатозов различается. Оценивается режим питания пациента и его физическая активность, выясняется вопрос о приеме медикаментозных препаратов, выслушиваются жалобы

Во время осмотра особое внимание уделяется кожным покровам и слизистым оболочкам, где оценивается цвет и наличие высыпаний, определяются размеры печени и селезенки. После осмотра решается вопрос о дальнейшем обследовании.

К.м.н., Заслуженный врач РФ, врач гастроэнтеролог, гепатолог
Стаж более 32 лет

Лякишева Римма Владимировна

Лякишева Р. В.
записаться на прием

Врач-гепатолог, инфекционист, врач высшей категории
Стаж более 37 лет

Зуева Людмила Валентиновна

Зуева Л. В.
записаться на прием

Все врачи

Лабораторная диагностика

С учетом этиологии заболевания и имеющихся проявлений, назначают следующие исследования:

• анализы крови: кроме клинического минимума и коагулограммы, определяется наличие специфических антител к возбудителям вирусных гепатитов, краснухи, цитомегаловирусу, выявляются маркеры аутоиммунного печеночного повреждения, исследуются гормоны щитовидной железы;
• копрограмма;
• анализ мочи.

При подозрении на наследственные заболевания проводят генетическое тестирование.

Инструментальная диагностика

Основными и наиболее информативными являются следующие обследования:

• УЗИ брюшной полости: дает возможность выявить характерные признаки жирового гепатоза;
• методы визуализации и функциональной оценки: высокоинформативным методом, позволяющим выявить даже небольшие структурные изменения паренхимы, является МРТ печени. Для определения очагового стеатоза назначают КТ или радионуклидное сканирование.

Из инвазивных методов проводят биопсию печени с морфо-гистологическим изучением биоптата. Также диагностическая программа включает 13С-метацетиновый дыхательный тест, целью которого является оценка детоксикационной печеночной функции.

Диагноз жирового гепатоза выставляется по гистологической картине, данных сопутствующих исследований и при отсутствии факта злоупотребления алкоголем.

УЗИ брюшной полости

Врач проводит УЗИ брюшной полости для диагностика гепатостеатоза.

Причины развития стеатогепатоза, его типы

Стеатогепатоз печени чаще всего возникает по двум причинам – злоупотребление взрослыми людьми алкогольными напитками и нарушение липидного и углеводного обмена в организме пациента.

Помимо этого имеется большое количество факторов способных, спровоцировать ожирение печени. Одной из таких причин может являться длительное по времени применение лекарственных препаратов противотуберкулезного и противоракового действия, а также средств используемых при лечении гормональных нарушений.

Указанные лекарственные препараты способны оказывать значительное влияние на состояние организма, отравляя его токсическими соединениями.

Дополнительными причинами развития ожирения могут стать:

• однообразные диеты;
• голодание;
• переедание.

Указанные причины провоцируют нарушения работы ферментативной системы.

К чрезмерному накоплению липидов в печеночной ткани приводят:

1. Изменения гормонального фона.
2. Ведение малоподвижного образа жизни и употребление большого количества жирных продуктов.
3. Наличие хронических заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы.
4. Нарушения в функционировании поджелудочной железы.
5. Болезни щитовидной железы.

В группу риска по развитию ожирения печеночной паренхимы относятся люди, ведущие малоподвижный образ жизни и пренебрегающие соблюдением правил правильного питания, а также употребляющие алкогольные напитки.

Разновидности заболевания и стадии его развития

Существует два вида заболевания – алкогольный и неалкогольный стеатогепатоз.

Алкогольный вид патологии развивается в результате регулярного и частого злоупотребления алкогольными напитками. Печень осуществляет выработку особого фермента, который обеспечивает переработку 90% употребленного этилового спирта.

Указанное химическое соединение в процессе переработки трансформируется  в токсическое вещество – ацетальдегид, который обладает способностью накапливаться в железе, что приводит к увеличению объема гепатоцитов.

Такая ситуация провоцирует развитие гепатомегалии. Увеличенные гепатоциты способствуют усилению процессов накопления большого количества липидов, что ведет к развитию алкогольного стеатогепатоза.

Неалкогольный тип недуга развивается по иным причинам, которые не связаны с употребление алкоголя. Недуг не появляется внезапно, его развитие происходит на протяжении длительного периода времени, постепенно трансформируясь в хроническую форму.

При этом не наблюдается выраженной симптоматики, это приводит к тому, что диффузное изменение печени по типу стеатоза выявляется чаще всего случайно в процессе проведения обследования пациента на наличие других заболеваний.

В процессе прогрессирования недуга врачи выделяют три степени:

• очаговый;
• диффузный;
• фокальный.

Очаговый этап развития характеризуется поражением отдельных участков печеночной паренхимы. Скопления жира располагаются только внутри гепатоцитов. Диффузные изменения в печени по типу стеатогепатоза характеризуются поражением всей железы и ее увеличением в несколько раз. Фокальный этап прогрессирования патологии характеризуется формированием в печеночной ткани доброкачественных новообразований.

Изменения в печени и постепенная гибель гепатоцитов приводит к их замещению фиброзной тканью и развитию гепатофиброза.

Лечение

Клинические рекомендации при стеатогепатите направлены на регулирование печёночной дисфункции и устранение факторов развития заболевания. Если болезнь возникла на фоне злоупотребления алкоголем, рекомендуется отказаться от спиртных напитков.

Лекарственный вид стеатогепатита предполагает отказ от препаратов, обладающих токсическим влиянием на печень. При жировой болезни печени неалкогольного типа рекомендуется соблюдать диету и режим физической активности для постепенного снижения веса.

При лекарственной терапии применяются препараты:

• Фосфолипиды способствуют восстановлению гепатоцитов, снижают уровень жировых образований и улучшают показатели биохимии печени.
• Гипогликемические средства назначают, когда есть сахарный диабет. Действие направлено на уменьшение сахара в крови, снижение содержания холестерина и триглицеридов.
• Препараты для нормализации кишечной микрофлоры при выявлении дисбиоза кишечника.
• Для нормализации артериального давления – гипотензивные медикаменты.

Все препараты следует принимать строго по назначению врача. Бесконтрольный приём медикаментов ведёт к осложнениям и дополнительной нагрузке на поражённую печень.

Помимо медикаментозной терапии можно воспользоваться народными рецептами:

• настой шиповника или расторопши;
• чай с мелиссой и мятой.